煤业有限公司
职业病危害防护设施、设备检修、维护和定期检测记录表
| 防护设备地点 | 防护设备负责人 | |||||
| 设备名称 | 检修维护检测时间 | 年 月 日 | ||||
| 检测部门 | 作业项目 | |||||
| 检修、维护和检测情况（包括检修的原因、检修费用、检修效果等）： | ||||||
| 验收意见 | 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 | |||||
| 防护设备地点 | 防护设备负责人 | |||
| 设备名称 | 检修维护检测时间 | 年 月 日 | ||
| 检测部门 | 作业项目 | |||
| 检修、维护和检测情况（包括检修的原因、检修费用、检修效果等）： | ||||
| 验收意见 | 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 | |||
| 防护设备地点 | 防护设备负责人 | |||
| 设备名称 | 检修维护检测时间 | 年 月 日 | ||
| 检测部门 | 作业项目 | |||
| 检修、维护和检测情况（包括检修的原因、检修费用、检修效果等）： | ||||
| 验收意见 | 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 | |||
| 防护设备地点 | 防护设备负责人 | |||
| 设备名称 | 检修维护检测时间 | 年 月 日 | ||
| 检测部门 | 作业项目 | |||
| 检修、维护和检测情况（包括检修的原因、检修费用、检修效果等）： | ||||
| 验收意见 | 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 | |||
| 防护设备地点 | 防护设备负责人 | |||
| 设备名称 | 检修维护检测时间 | 年 月 日 | ||
| 检测部门 | 作业项目 | |||
| 检修、维护和检测情况（包括检修检测的原因、费用、效果等）： | ||||
| 验收意见 | 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 | |||
| 防护设备地点 | 防护设备负责人 | |||
| 设备名称 | 检修维护检测时间 | 年 月 日 | ||
| 检测部门 | 作业项目 | |||
| 检修、维护和检测情况（包括检修的原因、检修费用、检修效果等）： | ||||
| 验收意见 | 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 | |||
| 防护设备地点 | 防护设备负责人 | |||
| 设备名称 | 检修维护检测时间 | 年 月 日 | ||
| 检测部门 | 作业项目 | |||
| 检修、维护和检测情况（包括检修的原因、检修费用、检修效果等）： | ||||
| 验收意见 | 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 | |||
| 防护设备地点 | 防护设备负责人 | |||
| 设备名称 | 检修维护检测时间 | 年 月 日 | ||
| 检测部门 | 作业项目 | |||
| 检修、维护和检测情况（包括检修的原因、检修费用、检修效果等）： | ||||
| 验收意见 | 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 | |||
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