法律援助申请人及其家庭经济状况证明

申请人          姓别          年龄     工作单位                      

家庭住址                                       

申请人及其家庭经济状况如下：

□职业收入（含离退休金）每月      元

□救济金每月      元

□其他收入每月      元

□无收入

□申请人家庭人口：          人

□家庭月平均收入          元

□家庭月基本开支          元

申请人家庭现有价值千元以上财产状况:总价值        元

申请人家庭每月基本经济开支：（单位：元/月）

产权证书编号：     建筑面积：     ㎡  使用状况：□自用  □出租

另需说明的事项：                                              

特此证明。

                              出证单位（公章）

                              出证单位联系电话：            

                                                年   月   日

备注：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。

      2、出证单位是指各省、自治区、直辖市的法律援助规范性文件中规定的出具经济困难证明的单位。