医院麻醉术前术后访视记录单

姓名       　     性别        年龄          

科室          床位          住院号　　　　　                                         

术前诊断                                            　　　　　　　　　　　　　　  

拟行手术                                            　　　　　　　　　　　　　

拟施行麻醉方式:　

全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点　　　　）；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞；监护麻醉□；辅助措施　　　　  有创监测　　　　  

并存疾病：高血压□　冠心病□　糖尿病□  哮喘□　慢性阻塞性肺病□　脑栓塞□　

脑出血□　癫痫□　

药物过敏□               药物成瘾□　其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

既往麻醉史□　　　　　　　　　　　　　　　　既往手术史□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

特殊用药史□                                                　　　　　　　　　　　　　　　　　   

一般情况与体格检查

神志：清醒/模糊/昏迷  呼吸困难：有□/无□,  紫绀：有□/无□   困难气道：有□/无□

开口度：正常□/异常□； 牙齿松动：有□/无□； 头颈活动度：正常□/异常□

心脏检查：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

肺部检查：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                                             　　　　　　　      

脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□

双下肢运动/感觉： 正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　  与麻醉相关的辅助检查结果

血常规：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　尿常规：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　　

心脏：胸片：正常□/异常□　　　　　　ECG：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　

其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

肺脏：胸片：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　 肺功能：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　

血气分析: 正常□/异常□             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        

肝脏：肝功能：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

肾脏：肾功能：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

凝血功能：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　电解质：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　

其他                                                                                             

麻醉风险评估结论

1．心功能: 1□/ 2□/ 3□/ 4□ 级，ASA：Ⅰ?□ /Ⅱ□?/?Ⅲ□?/?Ⅳ□?/ Ⅴ□/ ?E□ 级

2．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。

3．延期手术麻醉原因： 　                                                                      　　　　　　　  

4．术前麻醉医嘱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

日期        年    月    日

 注：麻醉术前访视记录单在规定时间完成后存放于病历

遵义市中医院麻醉术后访视记录单

姓名       　               性别                  年龄      

科室          床位          住院号　　　　　  

术后诊断                                                    

已施手术                                                    

麻醉方式                                                    

神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，PCA效果：满意□/不满意□；　

特殊主诉：                                                                                                  

心肺检查：正常□/异常□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

呼吸系统：声嘶/咽痛：有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；咳嗽排痰情况：有□/无□；低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□

循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□；

心力衰竭：有□/无□

神经系统：认知功能障碍：有□/无□；              术中知晓：有□/无□；

肢体感觉/活动：正常□/异常□                     肌力、肌张力：正常□/异常□

脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□         

麻醉后头痛：有□/无□；腰背痛：有□/无□

其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□；

病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见：                                                                                         　　   

麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□                                                                   

日期       年   　月   　日　　时

注：麻醉术后访视记录单在规定时间完成后存放于病历