感统训练会员档案表

姓名：▁▁▁▁ 性别：男□ 女□   出生日期：▁▁▁ 年▁▁▁ 月▁▁ 日

核对日期：▁▁▁年▁▁▁月▁▁▁ 日               

监护人姓名：             年龄 ：    关系：        职业：

联系地址：                      联系电话：

主要问题：

一、孕期情况：孕期：服用药物▁▁▁▁ 被动吸烟▁▁▁▁ 营养状况 ▁▁▁           

□早产      □足月      □过产期     □自然产 

□产钳      □胎吸      □窒息       □剖腹产  

胎位  □ 头位     □臀位      □横位

出生体重：              千克

父母生产时年龄：父         岁   母          岁

二、生长发育史：

□母乳     □人工      □混合      □断乳时间：▁▁▁▁▁▁

□个月会抬头   □个月会翻身   □个月会爬   □个月会坐   □个月会走

□个月会笑     □个月会能妈妈   □个月会说话

三、生长发育史：健康状态：▁▁▁▁▁▁▁       □抽风史    □脑外伤史

                其他疾病史：▁▁▁▁▁▁▁

四、生活环境：

     养育者：□父母   □祖（外祖）父母  □外人   □其他

    养育者文化程度：□博士   □硕士   □学士   □中专   □其他

       养育方法：父：□宽     □严     □放任   □普通   □不定

        母：□宽     □严     □放任   □普通   □不定          

月养育者与儿童沟通时间：□长     □短     □没有

    密切程度：□很密切 □密切   □一般   □不密切

    生活空间：□大     □中     □小 

    被动吸烟：□有     □无