小学生心理健康情况调查表

性别：               年龄：               班别：

一、交往水平测试（A3分、B1分、C2分）

1、每天上学、放学回家能否主动与父母打招呼？

 、能 、不能 、有时打招呼

2、你每天进父母的房间敲门吗？

 、敲门 、不敲门 、有时敲门

3、你有好吃的的东西能主动给父母吃吗？

 、给父母吃 、自己吃 、有时让父母吃

4、在家看电视时， 让父母选台，还是以你为主？

 、以父母为主  B、以我为主 、与父母商量

5、父母生病时，你关心过父母吗？

 、很关心 、不关心 、有时关心

6、平时能帮父母做些力所能及的家务劳动吗？

 、能 、不能 、偶尔做点 

7、你在公共汽车上能主动为老、弱、病、残让座吗？

 、能 、不能 、有时能

8、你经常为学校或班级做好事吗？

 、经常做 、没做过 、有时做

9、课间上下楼你是否能遵守纪律，不跑跳、不喧哗？

 、能做到 、做不到 、有时能做到

10、每天出入教学楼，能谦让小同学，给他们提供方便吗？

 、能谦让 、不能谦让 、有时能做到

11、你在学校或公共场所随处乱扔垃圾吗？

 、从不乱扔 、经常乱扔 、有时乱扔

12、你愿意参加集体活动吗，并在活动中力争为集体争光吗？

 、愿意参加，并能为集体争光 、不愿意参加

13、当看到同学有困难能主动协助吗？

 、能 、不能 、有时能

14、当集体利益与个人利益发生冲突时，你选择的是：

 、服从集体 ，牺牲个人利益 、以我为主，放弃集体利益

15、当你与同学在班级发生矛盾时，你采取的解决办法是：

 、谈话解决 、 用武力解决 、找老师或班级干部解决

二、承受挫折水平测试（A3分、B1分 、C2分）

1、碰到令人担心的事

 A、照干不误 、无法着手工作 、 两者之间

2、碰到讨厌的对手时

 A、能控制感情，应付自如 、 感情用事,无法应付  C、 两者之间

3、失败时

 A、努力寻找成功的机会 、 不再想干了 、 两者之间

4、学习进展不快时

 A、能够冷静地思考办法 、焦躁万分，无法思考 、  两者之间

5、学习中感到疲劳时

 A、耐住疲劳继续学习 、脑子不好使了 、 两者之间

6、学习条件恶劣时

 A、克服困难创造条件 、无法搞好学习 、  两者之间

7、 在绝望的情况下

 A、力挽狂澜 、听任命运的摆布 、两者之间

8、碰到困难时

 A、开动脑筋 、失去信心 、 两者之间

9、接到很难完成的任务或很难完成的工作时

 A、千方百计干好它 、顶回去 、 两者之间

10、困难落到自己的头上时 

 A、欣然努力克服 、厌恶之极 、 两者之间

三、学习水平测试  ( 括号填“是”或“不是” )（是1分、不是3分）

1、假如别人不督促你，你极少主动去学习。 （ ）

2、你一读书就觉得疲劳与厌烦，直想睡觉。 （ ）

3、当你读书时，需要很长时间才能提起精神。 （ ）

4、除了老师指定的作业外，你不想再多读书。 （ ）

5、如有不懂的地方，你根本不想设法弄懂它。 （ ）

6、你常想起自己不用花太多时间成绩也会超过别人。 （ ）

7、你迫切希望自己在短时间内就能大幅度提升自己学习的成绩。（ ）

8、你常为短时间内成绩没能提升而烦恼不已。 （ ）

9、为了即时完成某项作业你宁愿废寝忘食、通宵达旦。 （ ）

10、为了即时完成作业，你放弃了很多你感兴趣的活动，如体育锻炼、看电视与郊游等。 （ ）

11、你觉得读书没意思，总是开小差。 （ ）

12、你常认为课本上的基础知识没啥好学的，只有看高深的理论，读大部作品才带劲。 （ ）

13、只在你喜欢的科目上狠下工夫，而对不喜欢的科目放任自流。（ ）

14、你花在课外读物上的时间比花在教科书上的时间要多得多。（ ）

15、你把自己的时间平均分配在各科上。 （ ）

16、你给自己定下的学习目标，多数因做不到而不得不放弃。  （ ）

17、你从不努力去实现了你的学习目标。 （ ）

18、你总是同时为实现几个学习目标忙得焦头烂额。 （ ）

19、为了对付每天的学习任务，你已经感到力不从心。 （ ）

20、为了实现一个大目标，你不再给自己制定循序渐进的小目标。（  ）