（基 桩 工 程）
其中红色部分为根据实际填写部分
工程名称：
建设单位：
设计单位：
施工单位：
监理单位：
总监理工程师：
总工审核：
xxxxxxxxx监理有限公司
年 月 日
| 一、工程概况： | |||||||||
| 建设单位 | 工程名称 | ||||||||
| 工程地点 | 桩 型 | ||||||||
| 建设规模 | 工程概算（万元） | 投资性质 | 桩 数 （根） | 桩 长 （M） | 持力层 | 设计承载力 （KN） | |||
| 施工单位 | 总包单位： | ||||||||
| 分 包 单 位 | 承包范围 | ||||||||
| 开工日期 | 竣工日期 | ||||||||
| 二、质量评估依据： | |||||||||
| 1、施工承包合同和监理委托合同； 2、设计图纸和相关变更文件及试桩记录； 3、地质勘测资料及地下水文资料； 4、现行施工质量验收规范及《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300-2001、GB50202-2000及相关材料标准、检测标准； 5、国家和地方标准图集 6、强制性标准 7、《建设工程监理规范》GB50319-2000 8、经批准的施工组织设计 | |||||||||
| 三、水文地质及相关条件： | |||||||||
| A、水文地址情况： a、稳定水位？？？米；地质分层情况及持力层深度及层面坡度； b、主要地层（指影响各种基桩的地层）的有关参数； B、相关条件： a、相邻建（构）筑物、管线（地面、地下），护坡驳岸，河流湖泊的距离及其价值、和结构质量现况，地下障碍物等； b、场地情况，供电、供水情况，道路交通情况； c、其他影响桩基施工的问题。 | |||||||||
| 四、监理工作：[各项目按照本稿，根据现场实际情况加以完善] | |||||||||
| A.开工前： （1）认真学习设计图纸、岩土工程勘察资料以及了解各有关相关资料； （2）认真做好图纸会审及试桩工作； （3）认真审核施工方案； （4）认真审核施工单位的资质；管理人员及特殊工种的岗位证；管理体系及质保体系和管理制度及质保制度是否健全； （5）把好开工关：首先必须具备建设许可证、施工许可证，规划红线图，以及征地手续完备，三通一平等；同时施工人员、机具设备、材料已经到场并经鉴定或验收合格等； B.施工中： 施工中采取跟班监理，组织专业工程师？？？人，监理员？？？人进行旁站监理并做好旁站记录，必要时请公司总工进行指导。对进场（预制桩、桩尖）、水泥、钢筋进行验收及见证取样抽检共？？？批？？？份；对施工放样进行复核确认，共？？？份；对沉桩参数进行及时签证共？？？份；对钢筋笼进行隐蔽验收共？？？份；冲钻孔桩对持力层进行见证取芯，取样判定？？？次；对施工中的违规操作、违反程序行为，可能或已经造成质量问题或质量隐患者发出监理通知要求整改或召集有关单位研究处理办法（共？？？次，主要原因），整改完成后方签证验收；共召集例会？？？次，专业会议？？？次，会议纪要？？？份，主要解决什么问题，同时还以月报的形式向业主进行通报； | |||||||||
（一）表（GB50300-2001） 分部（子分部）工程验收记录
附表1
| 工程名称 | 结构类型 | 层数 | |||||||||
| 施工单位 | 技术部门负责人 | 质量部门负责人 | |||||||||
| 分包单位 | 分包单位负责人 | 分包技术负责人 | |||||||||
| 序号 | 分项工程名称 | 检验批数 | 施工单位检查评定 | 验 收 意 见 | |||||||
| 1 | |||||||||||
| 2 | |||||||||||
| 3 | |||||||||||
| 4 | |||||||||||
| 5 | |||||||||||
| 6 | |||||||||||
| 质量控制资料 | |||||||||||
| 安全和功能检验 （检测）报告 | |||||||||||
| 观感质量验收 | |||||||||||
| 验收单位 | 分包单位 | 项目经理 年 月 日 | |||||||||
| 施工单位 | 项目经理 年 月 日 | ||||||||||
| 勘察单位 | 项目负责人 年 月 日 | ||||||||||
| 设计单位 | 项目负责人 年 月 日 | ||||||||||
| 监理（建设）单位 | 总监理工程师 （建设单位项目专业负责人） 年 月 日 | ||||||||||
附表2
| 工程名称 | 施工单位 | |||||
| 序号 | 资 料 名 称 | 份数 | 核查意见 | 核查人 | ||
| 1 | 图纸会审、设计变更、试桩记录、施工方案 | |||||
| 2 | 钢筋出厂合格证及进场抽检报告 | |||||
| 3 | 水泥出厂合格证及进场抽检报告 | |||||
| 预制桩、钢桩、桩尖出厂合格证 | ||||||
| 5 | 钢筋笼隐蔽工程验收及其他隐蔽验收记录 | |||||
| 6 | 砼配合比报告等 | |||||
| 7 | 施工记录 | |||||
| 8 | 砼试块强度报告单 | |||||
| 9 | 锚杆桩的沉降观测记录 | |||||
| 10 | 现场制作预制桩验收记录 | |||||
| 11 | 泥浆护壁灌注桩的岩芯（岩样）判定报告 | |||||
附表3
| 序号 | 资 料 名 称 | 份数 | 核查意见 | 核查人 |
| 1 | 静载试验、动测、取芯等试验报告 | |||
| 2 | 竣工图（包括偏位、桩长、桩顶、桩高及送桩参数） |
1、本工程质量控制资料齐全并且符合标准；
2、本工程安全和功能检测资料齐全并且符合标准；
3、本工程每根桩均跟班旁站监理及时签证，满足设计要求。（个别有问题的桩已按设计补强措施进行处理完善）；各检验批验收合格。
同意予以验收（如要求上部应注意的应予以指出）
| 六、评估人员： | |
| 监理项目部名称 | |
| 总监理工程师 | |
| 总监代表 | |
| 监 理 工 程 师 | |
| 监 理 员 | |
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