| 工程名称 | 部位名称 | ||||||
| 搭设高度 | 验收日期 | ||||||
| 序号 | 验 收 内 容 | 验 收 要 求 | 验 收 结 果 | ||||
| 1 | 施工 方案 | 专项施工方案 | 符合规范规定，计算、审批等手续完备 | ||||
| 砼输送安全措施 | 有具体的砼输送安全措施 | ||||||
| 2 | 支撑 系统 | 支撑设计计算书 | 计算准确，符合规定，绘制图纸 | ||||
| 支撑安装 | 按设计方案或图纸进行安装 | ||||||
| 3 | 立柱稳定 | 立柱材料 | 立杆使用￠48.3mm、壁厚3.6mm 钢管 | ||||
| 模板材料 | 竹胶板多层板 | ||||||
| 立柱垫板和底座 | 立柱最高一步大横杆与模板支撑点之间的距离不得大于500mm；垫板采用10×10×5cm木板，且垫牢垫实、不得有悬空；底座采用固定或可调式，垫片厚度不小于5mm | ||||||
| 纵横向水平支撑 | 剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑 | ||||||
| 纵横向剪刀撑 | 外侧周圈应设右下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵横向应每隔10m左右设右下至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度宜为4-6m | ||||||
| 立杆间距 | 顶板立杆间距不大于100×100cm；截面≤500×1650的框架梁立杆间距40×40cm；截面≤600×550cm的框架梁立杆间距80×80cm；截面≤300×600cm的次梁立杆间距100×100cm | ||||||
| 垂直度 | 垂直度每2m高，偏差不得大于15mm | ||||||
| 4 | 施工荷载 | 施工荷载 | 施工荷载按方案设计要求 | ||||
| 荷载堆放 | 荷载堆放不得集中堆放，不超载堆放 | ||||||
| 5 | 模板存放 | 大模板存放 | 要有可靠的安全措施，75°角斜放 | ||||
| 模板堆放 | 模板不得超高堆放，堆放整齐 | ||||||
| 工程名称 | 部位名称 | ||||||
| 搭设高度 | 验收日期 | ||||||
| 序号 | 验 收 内 容 | 验 收 要 求 | 验 收 结 果 | ||||
| 6 | 支拆 模板 | 高处作业 | 2米高处有可靠的作业面，4米高搭设做平台 | ||||
| 拆除警戒 | 支拆模板专人看守，悬挂警示牌，区域内不许人员随便出入或通行 | ||||||
| 悬空模板 | 拆除时不得留有悬空模板 | ||||||
| 7 | 模板 验收 | 支设模板 | 进行安全技术交底，双方签字 | ||||
| 模板拆除 | 模板拆除前首先提出拆模申请，经批准后方可进行拆除作业 | ||||||
| 8 | 砼 强度 | 模板拆除 | 必须持有质检检测机构出具的砼强度报告，执行申请审批手续 | ||||
| 9 | 运输 道路 | 宽度 | 宽度为1.0m,坡度为1:3走道 | ||||
| 走道垫板 | 铺设牢固，采用5cm厚垫板，两侧设上下双道防护栏杆 | ||||||
| 10 | 作业 环境 | 空洞及临边防护 | 空洞及临边防护采用钢管防护，密目网封闭 | ||||
| 垂直作业防护 | 垂直作业防护采用操作平台，系安全带 | ||||||
| 验收 结论 | 技术负责人： 年 月 日 | ||||||
| 联合 验收 签字 | 搭设负责人： 使用负责人： 安全负责人： 项目负责人： | ||||||
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