《食品经营许可证》申请书
申请人名称（盖章或签字）：
申请日期： 年 月 日
敬 告
1．申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
| 6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 |
1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。
3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。
5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。主体业态包括食品销售经营者、餐饮服务经营者和单位食堂三种。选择主体业态时申请人根据实际经营情况选择一种业态填报，选择多项目经营时，按实际经营的所有项目申报。
6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
7.相关含义：
食品批发商，指向生产企业、代理商或其他经营者购进食品，批量售给零售商、生产企业或其他组织，一般不直接服务于终端消费者的经营者。
商场超市，指采取柜台销售和开架销售相结合的方式销售食品，实行统一管理，分区销售，集中收款，经营方式以零售为主的一种经营形式。商场超市的食品销售区域经营面积不小于200m2。
食杂店，指以柜台式或与自选式相结合方式销售酒、饮料、休闲食品为主，、传统的无明显品牌形象的，以零售为主的一种经营形式。食杂店的食品销售区域经营面积一般小于200m2。
便利店，指以自选式或与柜台式相结合方式销售食品，收银台统一结算货款，有明显统一连锁品牌形象，经营方式以零售为主的一种经营形式。便利店的食品销售区域经营面积一般小于200m2。
食品贸易商，指主要经营方式是以向其他从事食品批发或食品零售的食品生产经营者批量销售食品的一种经营形式（包括委托生产保健食品的企业）。
食品自动售货销售商，指利用自动售货设备从事食品销售的经营者。
网络食品销售商，指利用互联网从事食品销售的经营者。
冷冻（藏）仓库食品销售商,指利用冷冻(藏)仓库从事食品销售的经营者。
单位食堂，指设于机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等，供应内部职工、学生等集中就餐的餐饮服务提供者。
附申报资料
资料名称
□1.《食品经营许可证》申请书；
□2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；
□3. 经营场所方位图、与食品经营相适应的经营平面布局流程图（标注主要设备设施）
□4. 从事接触直接入口食品工作的从业人员的健康证明；
□5.食品安全管理制度：从业人员健康管理制度、食品安全自检自查与报告制度等。
食品经营企业还应当提供从业人员培训管理制度、食品安全管理员制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、不合格食品处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等。
从事食品批发的企业还应当提供食品批发销售记录制度。
从事食品贸易的食品销售经营者申请销售散装食品的，应当提供制定有散装食品包装形式、贮存和运输的措施的食品安全管理制度。
从事制售类的食品经营者，使用食品添加剂还应当提供制定食品添加剂使用公示制度。
从事制售类的食品网络经营者，还应当提供食品送餐过程与控制制度、食品送餐记录制度。
□6.食品经营者在经营场所外设置仓库（包括自有和租赁）的，还应当提供仓库地址、面积、设备设施、储存条件等说明文件。
□7.通过互联网从事食品经营的，还应当提供销售食品的网站、网页或网店主页的截屏图，截屏图上应标明经营者名称、地址、联系方式、《食品经营许可证》等信息公示的具体位置。
□8.利用自动售货设备从事食品销售的，还应当提供自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料。
□9.销售散装食品的，还应当提供外包装标识标签设计式样，设计式样内容应包括食品的名称、生产日期或者生产批号、保质期以及生产经营者名称、地址、联系方式等。
□10.销售散装熟食制品的，还应当提供与挂钩生产单位（供货商）的合作协议（合同或意向书），提供生产单位的《食品生产许可证》或登记备案证明、供货商的《食品经营许可证》等有效证明文件复印件。
□11.餐饮服务中提供自酿酒的经营者，还应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告。
□12. 连锁企业门店应提交包含连锁企业及品牌名称、经营方式（加盟或直营）、联系人、联系电话等内容的说明
| □13.委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提供授权委托书以及代理人的身份证明文件。 |
| 申请人名称 | |||||
| 社会信用代码 （身份证号码） | |||||
| 住 所 | 省(区/市) 市 县（市、区） 乡（镇/街道） 村（路/街） （门牌号码） | ||||
| 经营场所 | 广西壮族自治区 市 县（市、区） 乡（镇/街道） 村（路/街） （门牌号码） | ||||
| 是否外设仓库 | □是 □否 | 仓库地址 | |||
| 主体业态及经营 形式 | 1. □食品销售经营者 食品批发商□ 商场超市□ 食杂店□ 便利店□ 食品贸易商□ 食品自动售货销售商□ 网络食品销售商□ 冷冻（藏）仓库食品销售商□ 其他□ 2. □餐饮服务经营者 3. □单位食堂 学校食堂□ 托幼机构食堂□ 职工食堂□ 工地食堂□ 其他食堂□ 备注： （1）是否同时通过网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址： ， 并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。 （2）经营场所是否在食品集中交易市场内：□是，□否。 （3）厨房 □是，□否。 （4）集体用餐配送单位 □是，□否 （5）如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。 | ||||
| 经营项目 | 1.□预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2.□散装食品销售 □散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 □散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3.□特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4.□其他类食品销售 5.□热食类食品制售 6.□冷食类食品制售 7.□生食类食品制售 8.□糕点类食品制售（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□） 9.□自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品） 10.□其他类食品制售 备注： 如申请预包装食品销售，是否含酒类销售： □是，□否； 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： □是，□否。 | ||||
| 申请副本数（份） | 有效期（年） | ||||
| 经济性质 | □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它 | ||||
| 职工人数（人） | 应体检人数（人） | ||||
| 邮政编码 | |||||
| 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 | |||||
| 姓 名 | 性 别 | ||
| 民 族 | 职 务 | ||
| 户籍登记住址 | |||
| 证件类型 | 证件号 | ||
| 固定电话 | 移动电话 | ||
| 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 | |||
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 | |||
| （身份证件复印件粘贴处或A4身份证复印件） | |||
| 人员分类 | 姓名 | 性别 | 民族 | 户籍登记住址 | 证件 类型 | 证件号 | 职务 | 联系电话 | 任免单位 |
| 食品安全专业技术人员 | |||||||||
| 食品安全管理人员 | |||||||||
| 备 注 | 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 | ||||||||
| 序号 | 姓名 | 性别 | 民族 | 户籍登记住址 | 证件类型 | 证件号 | 职务 | 联系电话 | 任免单位 | 健康证编号 | 工种 | 发证 单位 |
| 序号 | 设备名称 | 数量 | 位置 | 备注 |
保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）： 年 月 日 | ||||
兹委托 （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称） 的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1.□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2.□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3.□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4.□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5.其他委托事项及权限（请详细注明）：
委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日
委托代理人签字：
委托代理人联系方式：固定电话
移动电话
委托人签字或加盖公章：
年 月 日
备注：1.委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2.委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
| （委托代理人身份证明复印件粘贴处或A4身份证复印件） |
申请人
| 名 称 | 法定代表人（负责人） | |||||
| 社会信用代码（身份证号码） | ||||||
| 住 所 | 省(区/市) 市 县（市、区） 乡（镇/街道） 村（路/街） （门牌号码） | |||||
| 经营场所 | 广西壮族自治区 市 县（市、区） 乡（镇/街道） 村（路/街） （门牌号码） | |||||
| 是否外设 仓库 | □是 □否 | 仓库地址 | ||||
| 主体业态 | ||||||
| 经营项目 | ||||||
| 是否举行 听 证 | □是 □否 | 听证举行 日 期 | ||||
| 听证结论 | ||||||
| 是否现场 核 查 | □是 □否 | 现场核查 日 期 | ||||
| 现场核查 负责人 | 核查结论 | |||||
| 受理意见 | 受理人员签字： 年 月 日 | |||||
| 审查意见 | 审查人员签字： 年 月 日 | |||||
| 核准意见 | 审核人员签字： 年 月 日 | 审批人员签字： 年 月 日 | ||||
| 日常监督管理机构 | ||||||
| 日常监督管理人员 | ||||||
| 备 注 | ||||||
| 发证人员签字 | 发证日期 | 年 月 日 | ||
| 领取许可证情况 | 本人领取了许可证正本1份，副本 份。 领取人签字（盖章）： 年 月 日 | |||
| 领取人身份证明复印件粘贴处 | ||||
| 备注 | ||||
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