工程名称： 检查日期：
| 序号 | 检查 内容 | 检查要点及标准 | 检查方法 | 检查结果 |
| 1 | 勘察及设计资料 | 1.施工单位应完成周边管线调查、周边建（构）筑物调查等环境调查及施工补充勘察； | 查专项方案 | |
| 2 | 2.在详勘成果提交后，勘察单位应向设计、施工、监理进行详勘成果交底，应明确未施工钻孔的后续处理方案，提出施工阶段的解决措施和要求； | 查检查表记录 | ||
| 4 | 3.施工单位应针对矿山法工程部位，结合既有初勘、详勘成果，编制施工补充勘察方案，并经监理、业主审批； | 查施工补勘方案 | ||
| 5 | 4.监理应督促施工单位按审批的施工补充勘察方案实施补充勘察，应对矿山法工程施工补充勘察进行旁站、监督。 | 补勘监理旁站记录 | ||
| 6 | 5.发生设计变更时，设计单位应认真复核地质资料是否满足变更设计的要求，不满足时应进一步提出补勘要求； | 查设计图纸和变更通知单 | ||
| 7 | 现场按图纸和按方案施工情况 | 1.完成施工图会审与设计交底，完成风险分析与评估并请专家论证，完成施工组织设计、专项方案编制并按规定进行论证、审批. | 现场抽查 | |
| 8 | 2.当施工工法、施工顺序、超前支护形式、临时支护拆除等因素发生变化引起设计变更的，应按要求重新修订专项施工方案并完善相关手续。严禁未经批准擅自改变施工方案； | |||
| 10 | 3.矿山法工程超前地质预报，施工单位是否进行自查，监理单位进行检查并签名确认； | |||
| 11 | 4.超前支护等作业是否严格按照方案实施；超前注浆加固作业是否进行自查，并经监理单位检查并签名确认。 | |||
| 12 | 5.每个开挖导洞至少施作1个超前地质钻孔，以探明掌子面前方地质，掌子面综合地质预报搭接长度应不小于5米； | |||
| 13 | 6.开挖施工严格按设计文件和方案要求的开挖顺序、进尺和步距进行实施，在地质变化时应及时与设计、勘察单位确认，完成手续后再调整开挖方法或初支结构。马头门开挖过程中，应严格进行预先加固的效果检测后再开挖； | |||
| 14 | 7.拱架安装是否符合方案及规范要求 | |||
| 15 | 8.在施工完拱架、锚杆和挂网后应及时进行喷射混凝土作业。在复喷时应按照监控量测要求埋设测量点。 | |||
| 16 | 9.初支背后注浆应在导洞初支封闭成环后及时进行，未注浆段的成环初支应≤5m。 | |||
| 17 | 10.矿山法工程施工单循环工序管控，施工单位是否进行自查，监理单位进行检查并签名确认。同时监理单位要督促施工单位做好无支护暴露时间的分析和管控。 | |||
| 18 | 11.监理应对施工作业进行全过程现场管控，对以下关键工序和隐蔽工程进行旁站情况等；1）超前地质预报；2）超前支护：管棚、管幕、小导管安装及注浆；3）开挖：马头门，仰挖，全风化及以下地层上导洞开挖，穿越重大风险和复杂环境；4）初期支护：系统锚杆、锁脚锚杆（管）安装及注浆，临时支撑拆除；5）防水施工：细部构造；6）二次衬砌：混凝土浇注。 | |||
| 19 | 监控量测 | 1.第三方监测方案经专家审查、业主审批；第三方监测所取得的监测成果（数据）应在规定时间内整理完成并通报给相关单位，发现异常或产生预（报）警的应按相关规定迅速报告。禁止擅自修改、编造监测数据，故意漏报、迟报、瞒报监测数据。 | 查专项方案，设计图纸，现场检查，预警消警记录，巡查记录表和对比分析资料 | |
| 20 | 2.施工单位施工前应编制监测方案并报监理审批。应按照经批准的监测方案开展监测、巡查、视频监控工作。施工单位监控量测成果、巡查巡检结果的分析应与洞内开挖支护情况、与地质和周边环境情况相结合、与历史数据和相邻监测成果结合、与第三方监测成果相互比对进行综合分析，及时发现异常情况并形成原因分析和处置措施建议。禁止在有数据异常、巡查巡检异常、数据对比异常、洞内施工人员反映异常的情况时，不进行综合分析、不开展加密监测和巡检、不建立变化趋势预测、不及时形成预（报）警的监测行为； | |||
| 21 | 3.施工监测应根据设计要求对不同开挖工法（断面）进行针对性的布设监测点，分部开挖的每个导洞均应布设沉降、收敛监测点，监测点间距控制在5～10m范围内，同一断面的沉降、收敛点须对应布设在同一里程、同一环的初支上，并在初期支护结构完成后及时布设监测点并取得初始值； | |||
| 22 | 4.监理单位应负责对监测点的布设组织验收，每周应对监测点的布设、标识及保护情况进行巡查一次并留下记录，对受损的监测点、标识点督促施工单位整改。监理单位应负责每周组织第三方监测单位、施工单位对监测数据进行对比分析； | |||
| 23 | 5.监控量测工作，由施工单位、第三方监测单位分别按要求进行自查，监理单位予以核查并签名确认。 | |||
| 24 | 6.当监测成果发现异常时，施工单位、第三方监测单位应当按建设单位有关规定启动预警程序，并由监理单位召集勘察设计、施工、第三方等相关单位共同进行处理。对于易造成情况恶化的应当立即启动应急预案进行处置。 | |||
| 25 | 7.中心城区矿山法工程施工除应进行常规的洞内、地表沉降、收敛、位移和水位监测，以及周边建（构）筑物变形监测以外，还应进行土体分层竖向位移监测。同时，地面和洞内巡查巡检、洞内掌子面视频监控应当作为监控量测工作不可分割的工作内容； |
| 26 | 应急管理和联动机制 | 1.应急预案是否经建设、施工、监理组织评审，并确保风险源分析和应急措施覆盖矿山法工程全部应急情况。审批手续是否完善。应急方案中是否明确与各管线产权单位的联动方式。施工单位应定期组织应急演练。 | 现场模拟演示，现场地面地下检查物资、设备，检查记录表 | |
| 27 | 2.地下地面应急联动是否通畅。地下地面应急联络方式应同时保持不少于2种，并做好日常维护；要求掌子面管理人员、井口值班人员、视频监控室、路面值班人员、项目管理人员同时配备相关设备（如：对讲机，有线电话、信号基站、信号中继、无线WIFI、无线通讯器等），实现掌子面管理人员与路面值班人员直接联系，确保所有相关人员能对讲联系； | |||
| 28 | 3.施工期间, 施工单位应安排专门人员24小时在掌子面对应的路面或建（构）筑物附近值守观察，结合监测数据，重点观察路面是否有新增裂缝、是否存在塌陷或隆起、是否浆/水等，并保证上方值守观察人员与洞内施工现场带班人员顺畅的通讯联络。地面值守人员应做好值班记录。监理单位应安排人员做好地面巡查工作； | |||
| 29 | 4.在穿越管线密集、地质复杂、重要交通要道等特殊地(路)段进行矿山法工程作业时,掌子面投影上方的地面应设置移动式围蔽或综合应急车,并紧随掌子面同步移动。 | |||
| 29 | 5.应急物资、设备是否按方案要求在现场放置：地面应急人员与物资按计划随着掌子面位置前移到下一个预设地点。地下应急物资与联动装置等按计划随着掌子面位置前移到下一个预设地点； | |||
| 30 | 6..建立应急值守机制、与外部单位的应急联动机制 | |||
| 33 | 7.矿山法工程应急管控工作，施工单位是否进行检查，监理单位予以核查并签名确认。 | |||
| 34 | 其他 | 1.有爆破时，施工单位是否按规定办理相关爆破许可手续，并按照《爆破安全规程》、爆破方案和相关管理办法实施爆破开挖作业。爆破作业施工单位是否进行自查，监理单位是否进行复查并签名确认。 | 方案与现场核查 | |
| 36 | 2. 施工单位是否对暗挖工程进行安全巡视；监理单位是否对暗挖工程施工实施专项巡视检查 | |||
| 37 | 3.施工、监理单位应当建立危大工程安全管理档案： 施工单位应当将专项施工方案及审核、专家论证、交底、现场检查、验收及整改等相关资料纳入档案管理。 监理单位应当将监理实施细则、专项施工方案审查、专项巡视检查、验收及整改等相关资料纳入档案管理 | |||
| 检查人员： | 时间： | |||
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