项目名称： 检查时间：
建设单位： 监理单位：
施工单位： 合同段：
序号及
| 类别 | 检查内容 | 检查结果 |
| 防坍塌 | 专项施工方案编制及审批情况，是否按方案实施。 | |
| 挂篮是否按专项施工方案组织拼装、且进行全面检查，并做静载试验。 | ||
| 隧道掌子面与洞口开挖专项施工方案编制及审批情况，是否符合设计及标准规范要求。 | ||
| 隧道初期支护和二衬浇筑专项施工方案编制及审批情况，是否明确仰拱与掌子面、二衬与掌子面的距离，并按照要求严格控制。 | ||
| 起重机械、脚手架等专项施工方案的编制、审核、审批、论证等情况是否符合相关标准规范。 | ||
| 脚手架进场材料(钢管、扣件抽检)是否与施工方案及相关标准要求一致。 | ||
| 脚手架(扫地杆、连墙件、剪刀撑等)搭设情况是否与施工方案及相关标准要求一致。 | ||
| 模板支撑体系和混凝土浇筑工序等作业情况是否与施工方案一致。 | ||
| 起重机械定期检查、维护及保养等情况是否符合标准规范要求。 | ||
| 起重机械安装、拆除及验收等情况是否符合相关许可规定与施工方案一致。 |
序号及
| 类别 | 检查内容 | 检查结果 |
| 地质灾害 | 基坑防护是否到位，有无加固措施。 | |
| 边坡、深基坑有无裂纹、松动、垮塌现象，垮塌的土方是否及时清除。 | ||
| 是否在泥石流区、滑坡体、洪水位下等危险区域设置施工驻地。 | ||
| 区域内电线杆、脚手架是否稳固。 | ||
| 板房、工棚、临时建构筑物是否稳固。 | ||
| 临边孔洞、边坡、护坡有无围栏、警示、加固、支护措施。 | ||
| 水沟、水函是否进行了疏通、围栏、警示。 | ||
| 电气设备是否采取了防雨、防潮措施。 | ||
| 有无防洪防汛、防地质灾害的应急措施。 | ||
| 塔机、框架、建构筑物等高层建筑防雷接地线是否完好，是否经过检测满足要求。 | ||
| 施工现场临时围墙、围栏是否完好 | ||
| 汛期施工是否执行了相关负责人带班检查制度 | ||
| 是否在斜坡、高边坡上方及其坡脚乱挖、乱建宿舍、仓库等临时设施或随意堆放材料 | ||
| 是否准备好防地质灾害的应急物资 |
检查人员签名: 受检人员签名：
注：本表格适用于施工单位、监理用于日常、定期、不定期、专项安全检查。
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