科室质量与安全管理小组工作制度

1、科主任负责医疗质量与安全管理工作，建立科室质量安全管理小组，体现全面医疗质量与安全管理。

2、每月召开一次科室质量安全管理工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有会议记录。

3、落实“住院医师规范化培训制度”，有记录，住院医师轮转科室要按照培训实施细则要求进行出科理论、技能考核。

4、制定全科培训计划，并落实，科室每季度对培训内容抽查考核一次。

5、积极引进新技术新业务，做到知识不断更新，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料；严格执行医疗技术管理规定中“新技术、新项目临床应用的准入审批制度”。

6、 有科室诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。

7、有医疗设备操作规程，员工能熟练操作医疗设备，有使用记录。

8、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，积极预防医疗纠纷及事故发生；对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和敏感性；建立科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务处，并及时讨论，积极处理。

9、严格执行“危重患者抢救制度”“疑难病例讨论制度”，对科室难以处置的疑难、危重患者应及时上报医务处。

10、加强处理危急重症患者的应急反应能力，参照处理急危重症患者的应急预案，科室对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握，反应迅速，建立“科室人员紧急替代方案”并保证联系通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保及时到位。

11、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由主管医师负责谈话及签字，用易于理解的语言解释医疗处置、手术操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变手术方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知。

12、严格执行各项医疗核心制度，要求科内员工了解并得到落实。

科室诊疗小组管理制度

1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，具体根据床位、工作量、医师的资质层次划分，每组人员能够满足三级医师查房。

2、科室诊疗小组组长须由副主任医师及以上人员担任。对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。科主任应根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。

3、诊疗小组必须对该小组分管患者的所有诊疗工作负责，应严格执行三级医师负责制和诊疗小组负责制。

4、科主任和科室医疗质量安全管理小组每月对各诊疗小组的工作进行考核，结果与该组的绩效考核挂钩，并做好相关记录。