企业名称： 检查日期： 年 月 日
| 运输单位名称 | 道路运输经营许可证编号 | 购货单位或供货单位 | 安全生产许可证编号 | 剧毒、易制爆、易制毒购买凭证或准购证编号 | |||||||||||||||||
| 经营许可证编号 | |||||||||||||||||||||
| 车辆资质情况 | 主车牌号 | 道路运输证编号 | 剧毒化学品运输通行证编号 | 液化气体罐车使用证编号 | |||||||||||||||||
| 挂车牌号 | |||||||||||||||||||||
| 车辆及罐体是否与行驶证、照片一致 | 是□ 否□ | 道路运输证核定载重（吨） | 最大充装量（m³；常压或承压） | ✲压力容器（罐体）检测有效期 | |||||||||||||||||
| 驾驶员及押运人员资质情况 | 驾驶员姓名 | 驾驶证编号 | 身份证编号 | ||||||||||||||||||
| 道路运输驾驶员 从业资格证编号 | |||||||||||||||||||||
| 押运员姓名 | 道路危险货物运输操作证编号 | 身份证编号 | |||||||||||||||||||
| 车辆安全配置情况 | 三角顶灯 | 有□ 无□ | 矩形标牌 | 有□ 无□ | 导静电带 | 有□ 无□ | 毒爆腐标志 | 有□ 无□ | ✲安全阀 | 有□ 无□ | |||||||||||
| ✲压力表 | 有□ 无□ | ✲液位计 | 有□ 无□ | ✲防波板 | 有□ 无□ | ✲速断阀 | 有□ 无□ | 应急器材 | 有□ 无□ | ||||||||||||
| 装车情况 | 装运产品 | 装车数量（吨） | 系固情况 | 钢瓶瓶冒、防震圈是否齐全 | |||||||||||||||||
| 备注 | 1、“四必查”： ①查车辆《道路运输证》、驾驶人、押运人资格证书是否与承运货物相适应；②查压力容器是否在检验合格有效期内；③查车辆是否悬挂《道路运输危险货物车辆标志》；④销售剧毒、易制爆、易制毒危险化学品的，查验相应的购买许可证或证明文件。 2、带✲号标志的为承压罐车必检项。 3、每次危险化学品充装、发货和收货需填写此表。 | ||||||||||||||||||||
| 发货单位查验人 （签字） | 充装或装车人 （签字） | 核准人 （签字） | 驾驶员 （签字） | 押运员 （签字） | |||||||||||||||||
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