使用单位诚信表格

药品、医疗器械安全信用档案（1）

档案建立日期：

目    录

1、药品经营企业信用档案表

2、企业变更信息

3、日常监督信息（日常监管记录、被处罚记录）

4、安全信用等级认定记录

(

     年度景洪市药品、医疗器械经营、使用单位

安全信用等级评审表（2）

企业名称（盖章）
法定代表人 或企业负责人				上年度信用等级
企 业 自 查 自 评 情 况	具体的不良行为				发生时间
	自评等级			申报信用等级
	法定代表人或企业负责人签字： 年　　月　　日
初评 情况	具体情况： 初评等级： □A级守信企业□B级警示企业 □C级失信企业□D级严重失信企业 年　　月　　日
州局 审评 意见	公　章 年　　月　　日
备注

药品、医疗器械使用单位信用档案表（4）

填报单位（盖章）：                              填报日期：      年    月   日

单位名称
注册地址
法定代表人及身份证			隶属单位
主要负责人及身份证
诊疗科目
联系电话			传真
许可证信息	许可证号		许可证流水号
	主要负责人		发证日期
	批准机关		有效期限
工商执照信息	营业执照号		注册资金		万元
	开办日期		发证日期
	登记机关
	营业期限
提交证明材料	1、主要负责人和药房质量管理人员情况表；2、药房药品、医疗器械质量管理制度目录；3、《医疗机构执业许可证复印件》；《营业执照复印件》；

企业变更信息（5）

变更内容

批准变更时间

日常监督信息（6）

（一）日常监管记录

日期	被检查单位	检查方式	检查内容	检查结果	检查人员

备注：1、检查目的：指“**专项检查”或“日常监督检查”“举报调查”“案件调查”“重点检查”“重复检查”；

2、检查结果：指“有无涉嫌违法违规行为,是否被予以行政处罚”。

3、检查内容：指质量情况、购进渠道、是否超范围生产经营、异地生产经营、进口药品、、医疗器械、处方药销售、特殊药品购进销售。

4、作为“日常监管记录”的基础资料——“监督检查记录”由实施监督检查的县市食药监局保存。

（二）处罚记录（7）

序号	处罚时间	处罚原因	行政处罚文书名称	行政处罚 文书编号	处罚类型	备注

1、 行政处罚内容包括：行政处罚种类（警告；罚款；没收违法所得、没收非法财物；责令停产、停业；暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照；法律法规规定的其他行政处罚）及具体内容2、行政处罚文书名称包括“当场处罚决定书”“行政处罚决定书”3、备注栏注明“按《药品管理法实施条例》第八十一条规定予以没收违法所得的”。

安全信用等级认定记录（8）

认定年度	安全信用等级	公告方式	认定部门

主要负责人和药房质量管理人员情况表（9）

姓    名	职    务	职      称
		注：表9和表10使用单位填

药房药品、医疗器械质量管理制度目录（10）

该目录可以上网查找，结合本单位实际制定。