（***公司[201* ]质报 号）
合同名称： 合同编号：
致： *********监理咨询有限公司第*监理部
11+500～11+570右岸土工织物铺设□工序/√单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附： □ 工序施工质量评定表
□ 工序施工质量检查、检测记录
√ 土工织物铺设 单元工程施工质量评定表
√ 土工织物铺设 单元工序施工质量检查、检测记录
承 包 人：
质检负责人：
| 日 期： 年 月 日 | |
| 监理机构意 见 | 复核结果： □同意进入下一工序 □不同意进入下一工序 □同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程 附件：监理复核支持材料。 监 理 机 构： *********监理咨询有限公司第*监理部
监理工程 师： 日 期： 年 月 日 |
水利水电工程
表4.8 土工织物铺设单元工程施工质量验收评定表
| 单位工程名称 | 单元工程量 | |||||||||||||||||||
| 分部工程名称 | 河道治理工程 | 施工单位 | ||||||||||||||||||
| 单元工程名称、部位 | 土工织物铺设单元工程 11+500—11+570 右岸 石笼护砌 | 施工日期 | 年 月 日～ 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 项次 | 检验项目 | 质量标准 | 检查（测）记录或备査资料名称 | 合格数 | 合格率 | |||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 土工织物锚固 | 符合设计要求 | 无纺布端部铺至铅丝石笼上边框，用回填土压实 | 100% | |||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 垫层基面表面平整度 | 垫层基面平整度，实测值（cm）：9 10 11 9 8 7 7 6 9 10 11 13 15 10 9 9 8 9 11 10 | 20 | 100% | |||||||||||||||
| 2 | 垫层基面坡度 | / | / | / | ||||||||||||||||
| 3 | 土工织物垫层连接方式和搭接长度 | 无纺布采用搭接方式连接，搭接宽度大于50cm | 85.0% | |||||||||||||||||
| 施工单位自评意见 | 主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率为85.0%。 单元工程质量等级评定为：合格 （签字，加盖公章） 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 监理机构复核评定意见 | 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率为＿＿%。 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 注：关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176—2007规定。 | ||||||||||||||||||||
| 隐蔽工程检查记录 （C5-1） | 编 号 | |||||||||||||||||||
| 工 程 名 称 | 合同名称 | |||||||||||||||||||
| 施 工 单 位 | 合同名称 | |||||||||||||||||||
| 隐 检 部 位 | 11+500~11+570右岸 | 隐 检 项 目 | 土工织物铺设 | |||||||||||||||||
| 隐 检 内 容 | 1.土工织物锚固：无纺布端部铺至铅丝石笼上边框，用回填土压实 2.垫层基面表面平衡度，符合设计要求 3.无纺布搭接长度，采用 搭接连接方式，搭接长度不小于50cm 填 表 人： | |||||||||||||||||||
| 检 查 结 果 及 处 理 意 见 | 检查日期： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 复 查 结 果 | 复查人： 复查日期： 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 建 设 单 位 | 监 理 单 位 | 设 计 单 位 | 施 工 单 位 | |||||||||||||||||
| 注：本表由施工单位填报，检查小组（或委托监理）签署检查结果及处理意见。 |
| （C6-1） | 编 号 | ||
| 工 程 名 称 | 施 工 单 位 | ||
| 检 查 项 目 | 土工织物铺设 | 自 检 部 位 | 11+500~11+570右岸 |
| 检 查 内 容 | 1.土工织物锚固：无纺布端部铺至铅丝石笼上边框，回填压实 2.垫层基面表面平整度，符合设计要求 3.无纺布连接方式和搭接长度，采用搭接连接方式，搭接长度不小于50cm | ||
| 自 检 结 果 | 1.土工织物锚固：无纺布端部铺至铅丝石笼上边框，并用回填土压实，符合设计要求 2.垫层基面表面平整度：检测20点，合格20点，合格率100%，实测值（cm）：9 10 8 7 9 8 10 9 8 11 12 10 9 8 7 7 6 9 10 10 3.无纺布采用搭接，经检查搭接宽度均大于50cm，符合设计要求 自检人： 自检合格，向施工队报验 年 月 日 时 | ||
| 复 检 结 果 | 1.土工织物锚固：无纺布端部铺至铅丝石笼上边框，并用回填土压实，符合设计要求 2.垫层基面表面平整度：检测20点，合格20点，合格率100%，实测值（cm）：10 9 8 9 9 7 9 8 8 10 11 12 9 9 7 8 9 9 12 11 3.无纺布采用搭接，经检查搭接宽度均大于50cm，符合设计要求 复检人： 复检合格，向质检员报验 年 月 日 时 | ||
| 终 检 结 果 | 1.土工织物锚固：无纺布端部铺至铅丝石笼上边框，并用回填土压实，符合设计要求 2.垫层基面表面平整度：检测20点，合格20点，合格率100%，实测值（cm）：9 10 11 9 8 7 7 6 9 10 11 13 15 10 9 9 8 9 11 10 3.无纺布采用搭接，经检查搭接宽度均大于50cm，符合设计要求 终检人： 终检合格，向监理报验 年 月 日 时 | ||
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