专业： 班级： 学号：
| 姓 名 | 性 别 | 民 族 | ||||||||||
| 宿舍电话 | 手机号码 | 电子邮件 | ||||||||||
| 家庭人口数 | 生源类别 | □城镇 □农村 | 家庭人均 月收入 | |||||||||
| 家庭住址 （详细） | 邮政编码 | |||||||||||
| 身份证号 | 家庭电话 | |||||||||||
| 辅导员姓名 | 班主任姓名 | 班主任电话 | ||||||||||
| 家庭成员情况 | 填写说明：此栏中不用填写本人信息。家庭成员的职业若为农民，“工作单位”填写“务农”。 “学费/年”一栏仅学生填写，填入每年需缴纳的学费和住宿费。“年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为学生则不填写。 | |||||||||||
| 与本人 关系 | 姓名 | 年龄 | 现工作（学习）单位 | 年收入 | 学费/年 （含住宿费） | 是否患病及所患疾病名称 | ||||||
| 家庭经济重大 支出情况 | ||||||||||||
| 家庭经济状况 描述 | ||||||||||||
| 自律承诺 | 为确保学校合理分配资助资源，本人承诺，此份申请表所填信息完全属实，如有虚假信息，则无条件退还入学以来所获所有无偿资助。 学生本人签字： 年 月 日 | |||||||||||
| 项目 | 家庭经济困难情况 | 学生 选择 | 辅导员 审核 | ||
| A类 情况 | A1、孤儿且无“有固定收入亲友”资助 | □ | □ | ||
| A2、除本人外，家中2人以上（含）高中以上（含）在读 | □ | □ | |||
| B类 情况 | B1、父亲大部分或完全丧失劳动能力 | □ | □ | ||
| B2、母亲大部分或完全丧失劳动能力 | □ | □ | |||
| B3、单亲或父母离异且未再婚，无固定工作，缺少经济来源的 | □ | □ | |||
| B4、除本人外，家中1人高中以上（含）在读，或2人以上（含）初中以上（含）在读 | □ | □ | |||
| C类 情况 | C1、父亲长期患病在治疗且开销较大的 | □ | □ | ||
| C2、母亲长期患病在治疗且开销较大的 | □ | □ | |||
| C3、家庭其他家人长期患病在治疗且开销巨大的 | □ | □ | |||
| C4、家庭人口在5人以上（不含已婚及已工作子女），或除本人外，1人以上（含）初中以上（含）在读 | □ | □ | |||
| C5、父母年龄均在60岁以上 | □ | □ | |||
| C6、单亲或父母离异且未再婚 | □ | □ | |||
| C7、孤儿，有“有固定收入亲友”资助 | □ | □ | |||
| C8、军烈属、城市低保户、农村特困户及艰苦边远地区子女 | □ | □ | |||
| 评定 结果 | A、不困难 B、一般困难 C、困难 D、特殊困难 | ||||
| 量化测评 结果 | 经量化分类，该生的家庭经济困难认定等级可能为 。 辅导员签名： | ||||
| 民主评议 结果 | 经民主评议，认为该生家庭经济困难认定等级应认定为 。 班主任签名： 辅导员签名： | ||||
| 公示后 结果 | 经公示，确定该生家庭经济困难认定等级为 。 辅导员签名： 副签章： 年 月 日 | ||||
| 学校意见 | 经学生资助工作领导小组审核确认，该生家庭经济困难认定等级为 。 （公 章） 年 月 日 | ||||
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