| 项 目 | 基本要求 | 主要内容 | 标准分 | 自评得分 |
| 1、管理 20分 | 1-1实行院长负责制 6分 | 1-1-1 实行院长负责制，院长是法人代表。 | 2分 | |
| 1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。 | 2分 | |||
| 1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。 | 2分 | |||
| 1-2科室实行科主任负责制 5分 | 1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。 | 5分 | ||
| 1-3发挥职工代表大会民主管理作用 4分 | 1-3-1 发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。 | 2分 | ||
| 1-3-2 重大事项实行公示制度。 | 2分 | |||
| 1-4 领导班子团结，有凝聚力,职工对领导工作满意 5分 | 1-4-1 职工对医院领导综合满意度≥85%。 | 5分 | ||
| 2、管理队伍 25分 | 2-1积极推进医院管理职业化进程 37分 | 2-1-1 院领导班子及职能科室负责人具有大专以上学历或中级以上职称。 | 4分 | |
| 2-1-2 院长、副院长有苏州市级以上医院管理培训结业证书；其他管理人员经相应专业管理培训。 | 4分 | |||
| 2-1-3 院领导管理基础理论考试合格率100%（80分合格）。主要精力（70%以上）用于医院管理。院领导不兼任科主任。 | 4分 3分 | |||
| 2-1-4 有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院科两级管理人员每年坚持管理继续教育。 | 4分 | |||
| 2-1-5 有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。 | 4分 | |||
| 2-2 职工对管理队伍评价良好 5分 | 2-2-1 医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。 | 6分 | ||
| 3、管理科学、规范 25分 | 3-1 有医院发展规划、年度计划及相应措施 6分 | 3-1-1 有医院总体发展规划并经专家谁、职代会审议，并上报主管部门。 | 3分 | |
| 3-1-2 有落实规划的分年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。 | 3分 | |||
| 3-2 有与医院管理相适应的规章制度及激励、约束机制 5分 | 3-2-1 医院规章制度健全、落实、医师在岗率100%。 | 2分 | ||
| 3-2-2 建立双向转诊制度。 | 2分 | |||
| 3-2-3实施人事、分配制度改革。 | 2分 | |||
| 3-3 严格依法执业 14分 | 3-3-1 持有效《医疗机构执业许可证》，按规定诊疗科目执业。 | 4分 | ||
| 3-3-2 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业技术人员具备相应岗位执业资资格并依法注册，无超范围执业。 | 4分 | |||
| 3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。 | 4分 | |||
| 3-3-4严格执行苏卫疾控[2007]35号文件关于《苏州市关于禁止非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠决定的十项制度》。 | 2分 |
| 10 分 | 4-1 医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实 10分 | 4-1-1 有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。 | 4分 | |
| 4-1-2 定期组织应急演练，并有总体评价、改善措施。 | 2分 | |||
| 4-1-3 能承担紧急医疗求援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。 | 4分 | |||
| 5、科研管理 4分 | 5-1有一定的科研能力和创新能力 4分 | 5-1-1 有科研规划和年度工作计划，并组织实施与评价。 | 2分 | |
| 5-1-2 鼓励开展与一级医院相适宜的技术引进，并积极撰写论文。 | ||||
| 6、财务管理 16分 | 6-1 组织与人员配备合理 6分 | 6-1-1 医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。 | 1分 | |
| 6-1-2 建立医院财务会计制度，并能有效实施。 | 1分 | |||
| 6-1-3 有的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确、实行会计电算化，并经财政部门验收通过。 | 3分 | |||
| 6-1-4 财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培训。主要岗位的会计人员应取得初级以上会计职称。 | 1分 | |||
| 6-2 财务管理科学、规范 6分 | 6-2-1严格执行《会计法》和财政违法行为处罚条例，评审前三年无违法、违规事件发生。 | 2分 | ||
| 6-2-2 严格执行集中招标采购规定（包括药品、耗材、大型医疗设备等）。 | 2分 | |||
| 6-2-3 会计凭证合法有效，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合要求。 | 2分 | |||
| 6-3 会计核算方法正确，控制医疗费用 4分 | 6-3-1会计核算符合《医院会计制度》的规定。 | 1分 | ||
| 6-3-2 年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用控制在当地卫生行政部门规定的范围内。 | 1分 | |||
| 6-3-3药品收入占业务收入的比值达到当地卫生行政部门规定要求。 | 2分 |
| 项 目 | 基本要求 | 主要内容 | 标准分 | 自评得分 |
| 1、医疗质量管理组织 6分 | 1-1院长是医疗质量管理第一责任人。建立健全院、科二级质量管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全 6分 | 1-1院长领导医疗质量管理工作，建立健全成立医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。 | 2分 | |
| 1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。 | 2分 | |||
| 1-1-3科室有质量管理小组，每月定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 | 2分 | |||
| 2、质量管理手段 36分 | 2-1 实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进 32分 | 2-1-1 院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。 | 4分 | |
| 2-1-2 加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度※。 | 18分 | |||
| 2-1-3医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。 | 10分 | |||
| 2-2 参加市、省级医疗质量控制活动 4分 | 2-2-1 医院各相关科室参加市、省级质控组织的医疗质控。 | 2分 | ||
| 2-2-2 院内有质控组织，能开展活动 | 2分 | |||
| 3、主要专业部门质量管理及持续改进 90分 | 3-1 病区、手术室质量管理及持续改进符合要求。 42分 | 3-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范；住院1周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位；术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 | 6分 | |
| 3-1-2手术室：手术室设备处于完好状态，环境安静，流程合理，设置符合要求；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨，各种监控报警阈值设置合理。 | 5分 | |||
| 3-1-3主要质量指标※达到省卫生厅规定标准。 | 25分 | |||
| 3-1-4 认真做好合理检查、合理用药、合理治疗工作。 | 6分 | |||
| 3-2 门、急诊质量管理及持续改进符合要求 14分 | 3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制和预检分诊制度；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗；抽查医务人员在岗情况。 | 6分 | ||
| 3-2-2 急诊：落实《苏州市一级综合医院急诊室建设标准（试行）》，有急诊急救领导小组，加强急诊急救管理，有应急预案及抢救流程，定期组织急诊急救知识和技能培训；严格执行首院首科首诊负责制，有抢救小组，抢救小组成员必须参加当场卫生行政部门组织的急诊急救理论和实践培训并考核合格后持证上岗。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。 | 8分 | |||
| 3-3输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求 34分 | 3-3-1 输血：有输血管理组织（小组）；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；及时报告输血反应并协助调查处制。 | 4分 | ||
| 3-3-2 医院感染管理：严格执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》，落实《内镜清洗消毒技术规范》、《口腔诊疗器械消毒技术规范》等相关医院感染管理规范、《江苏省抗菌芗临床应用管理规范》和医院感染管理规章制度，加强对医院感染控制重点部门的管理。加强消毒或灭菌管理。 | 6分 | |||
| 3-3-3 病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，出院病历及时回收，回收率100%；运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。 | 6分 | |||
| 3-3-4 临床检验：按照省《医院检验科建设管理规范》及《苏州市一级医院检验科考核细则》的要求设置检验科，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；检验科13项基本制度执行良好，工作运转有序；各项检验技术符合要求，检验质量有保证。 | 6分 | |||
| 3-3-5 医学影像：认真执行卫生部《放射诊疗管理规定》和省《医院影像科建设管理规范》；报告及时、准确、规范，有审核制度；环境保护与个人防护达到标准。 | 6分 | |||
| 3-3-6 药事：认真执行卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》和《药品不良反应报告制度》；做好临床药物咨询、处方审核、处方评价、药品不良反应监测及药品动态预警工作；协助临床做好细菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范；门诊处方合格率≥95%。 | 6分 |
| 18分 | 4-1 采取有效措施，加强医疗安全监督管理 18分 | 4-1-1 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，医疗事故发生次数0。 | 2分 | |
| 4-1-2 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。 | 4分 | |||
| 4-1-3 对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。 | 3分 | |||
| 4-1-4 有医患沟通管理的相关部门，有切实可行的医患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。 | 3分 | |||
| 4-1-5 定期开展全员医疗服务安全教育（2次/年），树立医疗服务安全意识。 | 4分 | |||
| 4-1-6重大医疗不良事件和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告。 | 2分 |
| 项 目 | 基本要求 | 主要内容 | 标准分 | 自评得分 |
| 1、医疗技术水平 90分 | 1-1 各临床科室能并常规开展与一级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到一级综合医院的技术标准和水平（一级综合医院临床科室技术标准见附件一） 60分
| 1-1-1 内（儿）科：能正确处理常见病、多发病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊，掌握各种传染病、地方病的防治技术。 | 12分 | |
| 1-1-2外科：能完成外科止血、缝合、包扎、骨折固定等处理；能开展常见下腹部手术；有条件的经审批同意可开展部分常见上腹部手术。 | 12分 | |||
| 1-1-3妇产科： 能完成产前检查、部分常见病理产科及妇科处理；掌握计划生育四项技术。 | 12分 | |||
| 1-1-4 急诊：对社区内急诊病例24小时应诊，能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危重病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理，并组织好转诊。 | 12分 | |||
| 1-1-5 中医科：能辩证施治临床常见病。能开展针灸或理疗等服务。 | 12分 | |||
| 1-2 医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求，能常规开展与一级综合医院功能和任务相适应的技术项目，达到一级综合医院的技术标准和水平 30分 | 1-2-1放射科：符合《影像科建设管理规范》要求，能并常规开展项目达到相应技术标准。 | 10分 | ||
| 1-2-2检验科：符合《检验科建设管理规范》要求；按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。能并常规开展项目达到相应技术标准。 | 10分 | |||
| 1-2-3药剂科：符合《药学部门建设管理规范》要求，能并常规开展项目达到相应技术标准。 | 10分 | |||
| 2、医疗技术管理 10分 | 2-1 医疗技术与其功能任务相适应；落实技术准入规定 10分 | 2-1-1 人员、技术、设备及设施与开展的技术项目相适应。 | 6分 | |
| 2-1-2 开展的医疗技术、项目符合国家或省有关技术准入规定。 | 4分 |
| 项 目 | 基本要求 | 主要内容 | 标准分 | 自评得分 |
| 1、服务设施 46分 | 1-1服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适、私密性良好的就医氛围 12分 | 1-1-1配有触摸式电脑查询系统及电子显示屏，性能良好。提供信息内容，包括价格信息、患者在本院就诊的相关信息。 | 2分 | |
| 1-1-2候诊室有公共场所卫生许可证，等候区空气质量及设施符合卫生标准；开展健康教育服务。 | 2分 | |||
| 1-1-3输液室有冷暖空调设施，一人一床（或躺椅），并有护士值守。 | 2分 | |||
| 1-1-4 诊查室、治疗室等私密性良好；门、急诊诊查床旁有遮挡设施；注射室能保护病人隐私。 | 2分 | |||
| 1-1-5医疗服务区配有饮水、电话、自动购物设施；设有残疾人无障碍的服务设施；厕所设施良好，清洁卫生，无异味。 | 2分 | |||
| 1-1-6每个病室，设施良好，清洁卫生，有完好的洗浴设施及呼叫系统。 | 2分 | |||
| 1-2 优化服务流程和服务环节，并持续改进 24分 | 1-2-1医疗服务全流程中各相关环节的服务接口衔接紧密。履行告知义务，保持连续性服务流程的顺畅、便捷、合理。 | 4分 | ||
| 1-2-2 门诊推行服务便民服务；开展导医、咨询，并持续改进。 | 2分 | |||
| 1-2-3 实行划价、收费一次性服务，各服务窗口的等候时间≤10分钟。 | 2分 | |||
| 1-2-4医技科室优化流程，提高工作效率，公开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施。 | 6分 | |||
| 1-2-5 各种检查报告单按规定及时发放，大型设备检查项目自受理检查申请到出具检查结果时间≤48小时；检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查结束到出具结果时间≤30分钟。 | 6分 | |||
| 1-2-6 药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。 | 2分 | |||
| 1-2-7 各项诊疗性操作前应详细告知患者注意事项，取得患者配合。 | 2分 | |||
| 1-3完善服务功能，满足患者需求 10分 | 1-3-1对伤、残等特殊患者提供援助陪侍式服务。 | 2分 | ||
| 1-3-2设有“患者服务中心”或其他类似服务机构，开设24小时求助热线电话，能为患者提供护工介绍服务、生活保障及相关求助服务，及时为患者排忧解难。 | 4分 | |||
| 1-3-3 开饭时间合理。住院患者治疗饮食就餐率100%；就餐患者满意度≥ | 2分 | |||
| 1-3-4 能为患者提供人性化特需服务。 | 2分 | |||
| 2、服务行为 54分 | 2-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为 17分 | 2-1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通。 | 12分 | |
| 2-1-2严禁药品使用、仪器检查、临床检验及其他特殊项目实行开单提成。 | 5分 | |||
| 2-2医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到 6分 | 2-2-1医务人员按照服务“敬语、禁语”要求文明用语。 | 2分 | ||
| 2-2-2服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。 | 2分 | |||
| 2-2-3履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。 | 2分 | |||
| 2-3建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查。 15分 | 2-3-1医院工作人员必须佩带规范性胸卡上岗。 | 3分 | ||
| 2-3-2医院设意见箱，有专人收集、整理、汇总意见，并及时反馈各相关职能部门、科室（病区）。 | 2分 | |||
| 2-3-3医院聘有院外监督员，每半年召开会议征求意见并有处理结果；公布监督电话，举报电话应有记录和调查处理意见。 | 5分 | |||
| 2-3-4医院每季度、病区每月召开一次工休座谈会，并有记录；医院每季在门诊、病区发放满意度调查表和征求意见书，并及时改进。 | 5分 | |||
| 2-4做好出院患者随访工作 6分 | 2-4-1 对出院患者一周内随访率≥80%。 | 5分 | ||
| 2-4-2 随访的批评性、建设性信息应告知科室（病区）或相关部门，反馈率达100%。 | 2分 | |||
| 2-4-3 对随访的有益建议有改进措施并反馈给建议者。 | 2分 | |||
| 2-5维护和尊重患者的合法权益 10分 | 2-5-1公开告知患者在就医过程中应该享有的权益和应尽的义务，患者的知晓率达90%。 | 4分 | ||
| 2-5-2进行手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作前，应当与患者沟通并获得患者的书面知情同意。 | 4分 | |||
| 2-5-3 按省卫生厅要求公示医疗服务信息，提高服务透明度。 | 2分 |
| 40分 | 3-1开展医院服务社会综合评价 40分 | 3-1-1患者和社会、医院职工对医院服务的综合满意度≥85%。 患者对医院服务评价问卷调查 社会对医院服务评价问卷调查 | 30分 10分 |
| 项 目 | 基本要求 | 主要内容 | 标准分 | 自评分 |
| 1、护理管理体系 12分 | 1-1 实行院长领导下的护理管理体系 12分 | 1-1-1 护理工作实行护理部主任、护士长二级管理或护士长一级管理。 | 2分 | |
| 1-1-2 护理部负责全院护士调配、考核、奖惩。 | 6分 | |||
| 1-1-3 护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结。年计划落实率≥90%。 | 4分 | |||
| 2、护理队伍管理 32分 | 2-1 管理人员学历、技术职称及培训符合要求 4分 | 2-1-1 护理部主任、护士长具有大专以上学历或中级以上专业技术职称。 | 2分 | |
| 2-1-2 护理部主任经省级以上护理管理和医院管理知识的培训，护士长经市级以上护理管理知识的培训。 | 2分 | |||
2-2 护士配置合理安全 12分 | 2-2-1 医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达卫生部规定标准。 | 3分 | ||
| 2-2-2 病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达卫生部规定标准。 | 6分 | |||
| 2-2-3 主管护师占护士总数比≥5%。 | 3分 | |||
| 2-3 严格护士执业准入制度 6分 | 2-3-1 护士应持证上岗，且有效注册；未取得执业资格的护士不得单独值班。 | 6分 | ||
| 2-4 强化护士技术培训与考核 10分 | 2-4-1护师以上人员继续教育覆盖率均达100%。 | 3分 | ||
| 2-4-2护理人员“三基”训练人人达标。 | 7分 | |||
| 3、护理质量管理 66分 | 3-1 护理质量管理组织健全 2分 | 3-1-1 成立医院护理质量管理委员会，并有明确的工作制度。 | 1分 | |
| 3-1-2 各护理单元有护理质量管理小组，并有专（兼）职人员负责。 | 1分 | |||
| 3-2 有切实可行的护理质量标准和持续改进措施 8分 | 3-2-1 有病区管理、基础护理、分级护理、整体护理、危重患者护理及护理文件书写等的质量标准。 | 1分 | ||
| 3-2-2手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准。 | 1分 | |||
| 3-2-3 质量管理组织每季度对全院护理质量进行检查、评价，提出改进措施。并及时对质量标准进行效果评价和修订。 | 3分 | |||
| 3-2-4 质量管理小组每月对本单元护理质量进行检查、评价，并向本单元全体护士反馈，有改进措施。及时向护理质量管理委员会汇报。 | 3分 | |||
| 3-3 有健全的护理规章制度 10分 | 3-3-1 有病区管理、分级护理、查对、交及消毒隔离等护理工作制度；护理常规；护理人员岗位职责应与医院护理工作实际相符合。护士知晓并认真执行。 | 10分 | ||
| 3-4护理整体质量 46分 | 3-4-1 评估与患者实际相符， 护理问题确切，措施落实，效果评价及时，记录客观真实，能反映患者动态变化。 | 10分 | ||
| 3-4-2 护士能掌握患者的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理等情况 | 14分 | |||
| 3-4-3 护理设施满足临床护理工作需要和患者的需求。 | 6分 | |||
| 3-4-4 临床护理服务满足病人安全、舒适、睡眠、营养、排泄、活动等需要。 | 8分 | |||
| 3-4-5能对患者实际进行健康教育。 | 3分 | |||
| 3-4-6 患者对护理服务满意度≥90%。 | 5分 |
| 25分 | 4-1护理技术水平与医疗水平相适应 3分 | 4-1-1护理常规及护理操作规程应与病区收治的病种、开展的医疗技术相适应，并切实可行。 | 3分 | |
| 4-2 制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行 7分 | 4-2-1熟悉各种常见病、多发病护理常规和技术操作。 | 3分 | ||
| 4-2-2 熟练掌握给氧、吸痰、导尿、洗胃等急救技术。 | 2分 | |||
| 4-2-3 能熟悉掌握急救药品及器械的使用。 | 2分 |
| 项 目 | 基本要求 | 主要内容 | 标准分 | 自评分 |
| 1、预防保健管理体系 16分 | 1-1 实行院长领导下的管理体系 16分 | 1-1-1 有明确的分管院长具体负责，成立预防保健科（所），且有专职人员负责实施卫生防疫工作。 | 7分 | |
| 1-1-2 预防保健科（部）实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结，年计划落实率≥90%。 | 9分 | |||
| 2、预防保健队伍管理 35分 | 2-1人员学历、技术职称及培训符合要求 15分 | 2-1-1 预防保健部所长（科长）具有大专以上学历或中级以上专业技术职称。 | 3分 | |
| 2-1-2 预防保健人员必须取得公共卫生执业资格或临床执业医师资格，或有培训合格证书。 | 8分 | |||
| 2-1-3 至少有2名专职妇女保健及儿童保健人员。 | 4分 | |||
| 2-2 人员配置合理安全6分 | 2-2-1 预防保健人员按社区人口大开万分之二比例配备。 | 6分 | ||
| 2-3 严格公卫人中执业准入制度 7分 | 2-3-1 公共卫生人员持证上岗，且有效注册。 | 7分 | ||
| 2-4 强化公卫人中技术培训与考核 7分 | 2-4-1执业助理医师以上人员继续教育覆盖率均达100%。 | 7分 | ||
| 3、传染病预防控制 73分 | 3-1 传染病管理 15分 | 3-1-1 依法加强传染病报告工作，确保及时、准确、完整地报告疫情，提高网络直报单位直报能力。 | 4分 | |
| 3-1-2 加强霍乱、伤寒、痢疾、甲肝等肠道传染病的防制，合理化设置和开设肠道门诊。 | 4分 | |||
| 3-1-3 落实乙肝、流感、狂犬病等急性传染病的综合防制措施，规范肝炎、狂犬病疫苗等供应渠道。 | 4分 | |||
| 3-1-4 加强学校传染病的监测和防制工作。 | 3分 | |||
| 3-2 计划免疫 20分 | 3-2-1 贯彻落实《疫苗流通和预防接种管理条例》及相关配套文件，加强免疫预防工作和预防接种门诊的规范化建设。 | 3分 | ||
| 3-2-2落实扩大免疫规划，确保辖区所有适龄儿童都能同等免费接种扩大的免疫规划疫苗；免疫规划相关传染病的发病率稳中有降，无“脊灰”、白喉病例，各相关传染病发病率符合规定标准并做好流行病学调查工作。 | 3分 | |||
| 3-2-3 各种计免疫苗基础免疫接种率达到95%；新生儿建卡率和4岁以下儿童建卡率达到98%以上。 | 8分 | |||
| 3-2-4 安全接种，加强预防接种副反应监测、报告与处理；做好计划免疫相关台帐，提高报表正确率。 | 3分 | |||
| 3-2-5 加强流动儿童计划免疫管理，完善儿童预防接种资料的信息化管理，做好儿童凭预防接种证入学入托工作。 | 3分 | |||
| 3-3 艾滋病、性病防治 9分 | 3-3-1 年初制订全年防治工作计划。 | 3分 | ||
| 3-3-2 有专人专职或兼职负责艾滋病、性病防治工作。 | 3分 | |||
| 3-3-3 做好艾滋病、性病的宣传、培训、监测、干预及规范管理。 | 3分 | |||
| 3-4结核病防治工作 4分 | 3-4-1 做好结核病人的发现、疫情报告和转诊工作，肺结核病人和疑似肺结核病人报告率、转诊率≥95%，有效转诊单占转诊单≥95%。 | 4分 | ||
| 3-5 麻风病防治 2分 | 3-5-1 做好宣传、培训及防治工作。 | 2分 | ||
| 3-6 慢病防制 18分 | 3-6-1 做好农民健康档案管理，管理率达到80%。 | 2分 | ||
| 3-6-2 做好肿瘤、脑卒中、糖尿病和冠心病等疾病登记工作，登记率达90%。 | 2分 | |||
| 3-6-3做好出生死亡登记工作，填报项目齐全。 | 1分 | |||
| 3-6-4 35岁以上病人测血压工作，测压率90%。 | 2分 | |||
| 3-6-5 开展高血压和糖尿病筛查工作，整群筛查500人。 | 2分 | |||
| 3-6-6开展高血压社区规范化管理工作50人。 | 2分 | |||
| 3-6-7 做好糖尿病系统管理工作，管理率60%。 | 2分 | |||
| 3-6-8 开展肿瘤报病工作。 | 2分 | |||
| 3-6-9做好健康体检工作。 | 2分 | |||
| 3-6-10做好目标人群的健康教育讲座活动，每月举办讲座1次。 | 1分 | |||
| 3-7 血寄地防 5分 | 3-7-1 做好血防、寄生虫病、碘缺乏病的宣传健教防治工作。 | 5分 |
| 16分 | 4-1公共卫生、职业与放射卫生、学校卫生等 5分 | 4-1-1按计划目标做好相关工作。 | 5分 | |
| 4-2 妇保工作 4分 | 4-2-1 积极做好妇保工作，包括孕产系统保健、科学接生和计划生育技术指导服务。 | 4分 | ||
| 4-3 开展健康教育，普及卫生知识，提高人群自我保健能力和整体健康水平 7分 | 4-3-1有健康教育计划，并有落实措施，有2种以上健康教育形式。按照《苏州市医院健康教育工作规范（试行）》（市爱卫办[2008]5号）要求，做到有计划、有措施、有考评。 | 4分 | ||
| 4-3-2 能针对本社区常见病、多发病开展健康教育，有健康教育效果评价。 | 2分 | |||
| 4-3-3 院内无吸游烟现象。 | 1分 |
| 项 目 | 基本要求 | 主要内容 | 标准分 | 自评分 |
| 1、卫生技术人员配备合理，满足工作需要 16分 | 1-1医、护、技人员结构合理，卫技人员配备要与设置的诊疗科目相适应 16分 | 1-1-1 45岁以下临床医师中专科及以上学历人数达100%。 | 8分 | |
| 1-1-2实行评聘分开，聘用人员的专业与岗位要求相一致，主治以上职称医师占医师总数例≥30%，执业医师占70%。 | 8分 | |||
| 2、建立卫生技术专业人员梯队制度 20分 | 2-1 专业人才梯队坚持老、中、青结合原则 10分 | 2-1-1各科室后备人才队伍平均年龄≤45岁。 | 5分 | |
| 2-1-2医师队伍中具有大专及其以上学位人数占医师总人数之比≥70%。 | 5分 | |||
| 2-2各临床、医技科室有高质量的学科带头人 10分 | 2-2-1 各科室均有称职的科室负责人。 | 5分 | ||
| 2-2-2科室负责人德才兼备，有带头吸收、消化新技术的能力和培养兵备人才的实践。科室工作人员对本科负责人的满意度≥85%。 | 5分 | |||
| 3、重视继续医学教育，并富有成效。 20分 | 3-2继续医学教育符合规定 20分 | 3-2-1继续医学教育覆盖率达100%。 | 8分 | |
| 3-2-2有新录用卫技人员临床培训计划，措施落实并有考核。 | 6分 | |||
| 3-2-3近三年中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%。 | 6分 | |||
| 4、健全人才激励机制 4分 | 4-1 人才激励机制健全并落实 4分 | 4-1-1 有健全的人才脱颖而出的激励机制，措施有力，并能落实且富有成效。 | 4分 |
| 项 目 | 基本要求 | 主要内容 | 标准分 | 自评分 |
| 1、信息化建设规划和信息管理组织 4分 | 1-1 有信息化建设发展规划 2分 | 1-1-1 医院总体发展规划有信息化长期建设目标，有5年信息化总体发展规划及分步实施计划，并有年度工作计划。 | 2分 | |
| 1-1-2 近5年年平均投入信息化建设资金不低于年平均业务收入的1% | 2分 | |||
| 1-2 有职能科室和专职（或兼职）人员负责信息管理工作 2分 | 1-2-1 有承担信息管理职能和技术支持的科室或部门及专职（或兼职）人员。 | 2分 | ||
| 2、信息系统（HIS） 20分 | 2-1建有能够支持医院信息系统的计算机网络环境 5分 | 2-1-1建有结构合理的内部计算机局域网络。 | 2分 | |
| 2-1-2分别接入城镇医保和农村合作医疗VPN专网，运行情况良好。能够接入省、国家网络直报系统，按时完成各项直报任务。 | 3分 | |||
| 2-2建有基本功能符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》的医院信息系统 15分 | 2-2-1建有覆盖医疗、管理全过程的医院信息系统，能实时采集、处理、汇聚信息，整合医院主要业务及管理流程。 | 12分 | ||
| 2-2-2系统有较强的统计分析功能，院长查询系统，运行情况良好。 | 3分 | |||
| 3、信息系统运行稳定、安全 19分 | 3-1 机房安全 4分 | 3-1-1机房基础设施完善，电源、不间断电源、防火、防雷击、防盗等安全措施完备。 | 4分 | |
| 3-2 系统安全 6分 | 3-2-1系统能够安全可靠运行，采取安全防范措施，安装防病毒软件。按规定对相应的医院HIS系统的数据和系统定期等进行备份。 | 6分 | ||
| 3-3 信息安全 5分 | 3-3-1 建立工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置与修改、数据安全性操作等信息安全机制。 | 5分 | ||
| 4、满足不同层次的工作需要 6分 | 4-1建有门（急）诊、病区护士等工作站 6分 | 4-1-1 建有门（急）诊、病区护士等工作站。 | 6分 |
| 项 目 | 基本要求 | 主要内容 | 标准分 | 自评分 |
| 1、组织及人员配备 4分 | 1-1 有健全的设备管理和技术保障组织 4分 | 1-1-1 设立后勤保障部（科），负责全院医疗设备管理及保障工作，参与医疗设备的计划、购置、验收、维修与管理。 | 2分 | |
| 1-1-2 有分管院长负责的医疗设备（器械）管理并正常开展工作。 | 2分 | |||
| 2、医疗设备配置 10分 | 2-1 医疗设备（包括基础设备、急救设备、专科设备和科教设备）能满足医、教、研需要 18分 | 2-1-1有与医院功能相适应的医疗设备，基础设备配套齐全、完好、满足医院功能需要。 | 4分 | |
| 2-1-2 急救设备和监护设备符合附件四、五要求。 | 3分 | |||
| 2-1-3 按照合理配置、资源共享的原则，合理配置与功能任务相适应的大型医疗设备。 | 3分 | |||
| 3、医疗设备管理与维修 32分 | 3-1医疗设备实行计划管理、遵守国家招标采购制度，配置重点设备要经过论证，大型设备配置按卫生部有关规定执行 15分 | 3-1-1有健全的医疗设备和耗材采购、验收、入库、发放、报废和更新制度，并得到落实。 | 3分 | |
| 3-1-2按要求落实招标采购规定。 | 2分 | |||
| 3-1-3所购设备都应为国家或省主管部门颁发的注册合格产品；需要3C认证的医疗设备有3C证书。 | 2分 | |||
| 3-1-4购置10万元以上仪器设备有适宜性和可行性论证，并有记录。 | 6分 | |||
| 3-1-5有配置许可规定的医疗设备应“三证”（配置许可证、产品注册证、上岗资格证）齐全。 | 2分 | |||
| 3-2 对设备实施定期分析，实施全程动态管理 5分 | 3-2-1 每年对医院设备有定期的运行情况和效益分析报告，大型设备实施单机核算。 | 5分 | ||
| 3-3 设备性能完好，加强质量检测和事故防范 8分 | 3-3-1 建有健全的医疗设备三级保养制度并落实； 大型设备（50万元以上）使用登记和保养维修卡健全；医疗设备维修制度健全，措施得力，设备完好率≥90%。 | 4分 | ||
| 3-3-2对重点设备建有定期质量检测和分析报告制度，并认真实施。 | 4分 | |||
| 3-4 按规定建立设备管理档案，台帐健全，并有专人负责 4分 | 3-4-1 医院有医疗设备总帐、科室有分帐、帐物对应无误。 | 2分 | ||
| 3-4-2对不同设备应建立分类档案并有专人保管；档案资料（合同、论证材料、验收报告、技术资料等）齐全。 | 2分 | |||
| 4、安全监管与质量控制 9分 | 4-1 贯彻执行颁发的《计量法》和《医疗器械监督管理条例》等有关规定，保证医疗设备安全和质量性能良好 9分 | 4-1-1 对与人体直接接触的植入性器材和维持生命的特殊设备的使用和管理符合国家和省有关规定。 | 4分 | |
| 4-1-2 对列入《计量法》的强检设备台帐清楚，计量鉴定率100%。 | 3分 | |||
| 4-1-3设备安全使用措施健全，落实到位。 | 2分 |
| 项 目 | 基本要求 | 主要内容 | 标准分 | 自评分 |
| 1、基本建设总体规划 22分 | 1-1 有科学合理的总体规划 10分 | 1-1-1 有医院建筑总体规划，经过论证。 | 4分 | |
| 1-1-2 基本建设项目符合国家基本建设程序规定。 | 6分 | |||
| 1-2 医院建筑符合规划要求，同时符合《传染病医院建筑设计规范》规定 12分 | 1-2-1 医院新建建筑和改扩建项目符合规划要求。 | 4分 | ||
| 1-2-2 医院建筑设计符合《医院建筑设计规范》规定。 | 4分 | |||
| 1-2-3 医院建筑布局合理，外立面协调、美观。 | 4分 | |||
| 2、医院建设主要指标 48分 | 2-1 医院建设用地和建筑面积达标 20分 | 2-1-1 平均每床占医院总土地面积≥110m2。 | 4分 | |
| 2-1-2 平均每床占医院总建筑面积≥75m2。 | 8分 | |||
| 2-1-3 医疗、教学和科研用房≥医院总面积80%。 | 8分 | |||
| 2-2 医疗用房主要指标达标 12分 | 2-2-1 住院护理单元平均每床建筑面积≥30m2，同时病房开间净尺寸≥3.4m。 | 4分 | ||
| 2-2-2 平均日门诊人次建筑面积≥5m2。 | 4分 | |||
| 2-2-3 平均每床医技用房建筑面积≥8m2 | 4分 | |||
| 2-3 教学和科研用房指标达标 4分 | 2-3-1 教学用房满足教学需要。 | 2分 | ||
| 2-3-2 教学医院平均每学生建筑面积≥5m2。 | 2分 | |||
2-4 其他建筑指标达标 12分 | 2-4-1建筑密度≤0.45。 | 3分 | ||
| 2-4-2 建筑容积率≤2。 | 3分 | |||
| 2-4-3 绿化面积占医院土地面积≥35%，可绿化面积覆盖率100%。 | 3分 | |||
| 2-4-4 机动车停放泊位（小车）与医院实际开放床位数之比≥0.5。 | 3分 | |||
| 3、医院基础配套设施 20分 | 3-1 土建及室外设施符合要求 8分 | 3-1-1 院内医疗用房间有雨廊连接，并设有残疾人无障碍通道和设施。 | 2分 | |
| 3-1-2 院内出入口设置合理，做到人、车分流。 | 2分 | |||
| 3-1-3 院内车辆停放有序，有专人管理。 | 2分 | |||
| 3-1-4 院内道路布局合理，排水畅通，主干道路幅宽度≥6M。路灯亮化满足夜间照明要求。 | 2分 | |||
| 3-2 医疗建筑设施配备和管理符合要求 12分 | 3-2-1 建筑附属（电梯及空调、高压系统等）设施应有操作规程，人员有上岗证，安全运转，并做好书面操作和维保记录。 | 4分 | ||
| 3-2-2 医疗用房具有双路供电系统，并具有自备发电配送系统，确保必要的医疗用电不中断。 | 4分 | |||
| 3-2-3 污水污物、毒气排放、放射性物质处理等均符合国家标准。 | 4分 |
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