床号 ： 姓名： 性别： 年龄： 科别： 诊断 ： 住院号：
内容
| 项目 | 风险评估 | 防 范 措 施 |
病情变化 | □猝死 □出血 □昏迷 □脑疝 □其他 | □加强看护，密切观察病情变化。 □护理记录真实、准确、客观、完整、及时 □加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。 □常规抢救设备完好 □常规抢救药品完好 |
心理因素 | □恐惧 □愤怒 □焦躁 □悲伤 □其他 | □帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。 □多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。 □营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺激，尽量避免精神干扰，消除有害刺激因素。 □合理安排探视，使其充分享受亲情。 |
护理并发症 | □口腔炎 □肺部感染 □泌尿系感染 □压疮 □其他 | □协助病人漱口，口腔护理每天两次 □保持环境卫生，按时翻身拍背。 □会阴清洁每天二次，导尿病人尿道口安妥碘消毒每天两次 □床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次 □ |
患者安全 | □跌倒 □烫伤 □坠床 □导管滑脱 □误吸 □静脉炎 □自伤 □其他 | □床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具 □床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强看护。 □床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强看护。 □妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强看护。 □床头抬高30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。 □严格执行无菌操作，遵守操作规程。 □加强看护，各班认真交接。 □ |
疼痛评分______分 0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛
压疮危险度评分______分，9分以下极易发生压疮，12分以下高度危险，13-14分中度危险，15-18分轻度危险。采取预防措施：□使用气垫床 □q2h 翻身 □局部减压 □换药 □保持床单位清洁干燥 □营养支持 □清创 □保持皮肤清洁干燥
跌倒坠床危险度评分______分，总分≥3分属高度危险，采取护理措施：□使用床栏 □加强巡视 □悬挂防跌倒标识 □使用约束带 □起床时有人搀扶 □安全教育 □其他
肌力评估_____级
评估时间 ： 2015 年 月 日 时 分
病人/家属______________ 责任护士_____________ 护士长_____________
Glasgow昏迷评分：
| 睁眼反应 计分 | 语言反应 计分 | 运动反应 计分 |
| 自动睁眼 4 | 回答正确 5 | 遵嘱活动 6 |
| 呼唤睁眼 3 | 回答错误 4 | 刺痛定位 5 |
| 刺痛睁眼 2 | 语无伦次 3 | 躲避刺痛 4 |
| 无反应 1 | 只能发声 2 | 刺痛肢曲 3 |
| 不能发声 1 | 刺痛肢伸 2 | |
| 不能活动 1 |
| 0级 完全瘫痪，不能做任何自由运动 |
| 1级 仅有肌肉轻微收缩，可能只能被触及 |
| 2级 肢体能在床上平行移动，不能对抗重力 |
| 3级 肢体可以克服重力，能抬离床面，但不能对抗阻力 |
| 4级 肢体能做对抗中等外界阻力的运动 |
| 5级 肢体肌力正常，运动自如 |
0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛
跌倒坠床危险度评分：
| 项 目 | 病 情 | 计分 | 得分 |
| 年龄 | ＞75岁或＜10岁 | 1 | |
| 意识 | 认知异常 | 1 | |
| 感觉 | 视觉、听力异常 | 1 | |
| 精神 | 躁动、躁狂 | 4 | |
| 重度抑郁、焦虑 | 4 | ||
| 行动 | 需要协助（人或物） | 1 | |
| 药物 | 使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药物等） | 1 | |
| 既往史 | 有跌倒、坠床史 | 1 | |
| 实际分值 | |||
| 评分内容 | 评分依据 | |||
| 1分 | 2分 | 3分 | 4分 | |
| 皮肤的感觉程度 | 完全丧失 | 严重丧失 | 轻度丧失 | 未受损害 |
| 皮肤的潮湿情况 | 持久潮湿 | 十分潮湿 | 偶尔潮湿 | 很少发生 |
| 身体的活动程度 | 卧床不起 | 局限于床上 | 偶尔步行 | 经常步行 |
| 改变体位的能力 | 完全不能 | 严重受限 | 轻度受限 | 不受限 |
| 通常摄食状况 | 恶劣 | 不足 | 适当 | 正常 |
| 摩擦力和剪切力 | 有 | 有潜在危险 | 无 | |
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