企业名称：
| 序号 | 检查内容 | 落实情况 | |
| 一、企业安全生产保障情况 | |||
| 1 | 建立、健全安全生产责任制 | ||
| 是否建立、健全以下安全生产责任制，并正式发布： | |||
| (1) | 主要负责人安全生产责任制 | ||
| (2) | 分管负责人安全生产责任制 | ||
| (3) | 安全管理人员安全责任制 | ||
| (4) | 岗位安全生产责任制 | ||
| (5) | 职能部门安全生产责任制 | ||
| (6) | 安全作业管理制度 | ||
| (7) | 危险化学品及仓库、储罐安全管理制度（含剧毒化学品“五双”管理制度） | ||
| 2 | 组织制定安全生产规章制度和操作规程 | ||
| (1) | 是否制定以下安全生产规章制度，并正式发布： | ||
| a | 安全教育培训制度 | ||
| b | 安全生产奖惩制度 | ||
| c | 安全检查和隐患整改制度 | ||
| d | 安全设施、设备管理制度 | ||
| e | 作业场所防火、防爆、防毒管理制度 | ||
| f | 作业场所职业卫生管理制度 | ||
| g | 劳动防护用品（具）管理制度 | ||
| h | 事故管理制度 | ||
| (2) | 是否制定岗位操作安全规程（安全操作法）并正式发布 | ||
| 3 | 安全生产投入 | ||
| (1) | 是否按规定标准提取安全生产费用 | ||
| (2) | 是否缴纳安全风险抵押金或安全生产责任保险、从业人员工伤保险等 | ||
| 4 | 监督、检查安全生产工作 | ||
| (1) | 主要负责人是否定期组织召开安全会议和参加安全检查活动 | ||
| (2) | 是否正常开展定期安全检查活动 | ||
| (3) | 是否及时整改检查中发现的生产安全事故隐患 | ||
| 5 | 组织制定并实施生产安全事故应急救援预案 | ||
| (1) | 是否制定应急救援预案并定期开展演练 | ||
| (2) | 是否建立应急救援组织或指定专（兼）职应急救援人员 | ||
| 6 | 生产安全事故 | ||
| (1) | 是否发生因工伤亡事故 | ||
| (2) | 是否如实、及时报告生产安全事故 | ||
| 二、企业安全管理机构或人员履行管理职责情况 | |||
| 1 | 设置安全管理机构及配备人员 | ||
| (1) | 是否设置了专门安全生产管理机构 | ||
| (2) | 是否按基本从业条件要求培训和配备相关从业人员 | ||
| 2 | 落实企业安全生产规章制度 | ||
| (1) | 安全教育培训台帐 | ||
| (2) | 安全检查及隐患整改台帐 | ||
| (3) | 安全设施登记、维护保养及检测台帐 | ||
| (4) | 特种设备登记及检测、检验台帐 | ||
| (5) | 职业卫生检测台帐 | ||
| (6) | 动火、进入受限空间等危险作业票证记录 | ||
| 3 | 安全教育培训情况 | ||
| (1) | 主要负责人和安全管理人员是否经有关主管部门考核合格，并取得安全资格证书 | ||
| (2) | 特种作业人员是否经专门安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书 | ||
| (3) | 其他从业人员是否经相关知识的教育和培训并考核合格 | ||
| (4) | 采用新工艺、新技术、新材料或使用新设备，是否对从业人员进行专门的安全教育和培训 | ||
| (5) | 新职工入厂是否经三级安全教育培训 | ||
| 4 | 重大危险源管理 | ||
| (1) | 是否确定企业的重大危险源并建立重大危险源登记档案 | ||
| (2) | 是否落实重大危险源的安全监控措施、应急措施 | ||
| 三、企业执行与遵守安全生产行政许可和备案的情况 | |||
| 1 | 危险化学品建设项目是办理设立安全审查、安全设施设计审查或竣工验收和试生产方案备案手续 | ||
| 2 | 新建危险化学品生产企业或现有危险化学品生产企业改、扩建项目是否符合建设项目许可程序 | ||
| 3 | 是否领取或新、改、扩建项目验收后申请变更安全生产许可证 | ||
| 4 | 企业的危险化学品是否已登记 | ||
| 5 | 生产第一类非药品类易制毒化学品的企业是否取得非药品类易制毒化学品生产许可证；生产第二类、第三类非药品类易制毒化学品的企业是否进行非药品类易制毒化学品生产备案 | ||
| 督查意见： 督查人（签字）： 企业负责人（签字）： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 | |||
2、本表一式两份，一份交企业，一份由督查单位存档。
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