| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | ||||||||||||
| 动火作业级别 | ||||||||||||||
| 动火方式 | ||||||||||||||
| 动火时间 | 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | |||||||||||||
| 动火作业负责人 | 动火人 | |||||||||||||
| 动火分析时间 | 年 月 日 时 | 年 月 日 时 | 年 月 日 时 | |||||||||||
| 分析点名称 | ||||||||||||||
| 分析数据 | ||||||||||||||
| 分析人 | ||||||||||||||
| 涉及的其他特殊作业 | ||||||||||||||
| 危害辨识 | ||||||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | ||||||||||||
| 1 | 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 | |||||||||||||
| 2 | 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 | |||||||||||||
| 3 | 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 | |||||||||||||
| 4 | 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 | |||||||||||||
| 5 | 高处作业已采取防火花飞溅措施 | |||||||||||||
| 6 | 动火点周围易燃物已清除 | |||||||||||||
| 7 | 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 | |||||||||||||
| 8 | 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m | |||||||||||||
| 9 | 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 | |||||||||||||
| 10 | 其他安全措施： 编制人： | |||||||||||||
| 生产单位负责人 | 监火人 | 动火初审人 | ||||||||||||
| 实施安全教育人 | ||||||||||||||
| 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||||
| 安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||||
| 动火审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||||
| 动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||||
| 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||||
| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | |||||||||||||
| 受限空间所属单位 | 受限空间名称 | ||||||||||||||
| 作业内容 | 受限空间内原有介质名称 | ||||||||||||||
| 作业时间 | 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | ||||||||||||||
| 作业单位负责人 | |||||||||||||||
| 监护人 | |||||||||||||||
| 作业人 | |||||||||||||||
| 涉及的其他特殊作业 | |||||||||||||||
| 危害辨识 | |||||||||||||||
| 分析 | 分析项目 | 有毒有害介质 | 可燃气 | 氧含量 | 时间 | 部位 | 分析人 | ||||||||
| 分析标准 | |||||||||||||||
| 分析数据 | |||||||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||||||||
| 1 | 对进入受限空间危险性进行分析 | ||||||||||||||
| 2 | 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 | ||||||||||||||
| 3 | 设备经过置换、吹扫、蒸煮 | ||||||||||||||
| 4 | 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 | ||||||||||||||
| 5 | 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 | ||||||||||||||
| 6 | 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 | ||||||||||||||
| 7 | 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 | ||||||||||||||
| 8 | 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 | ||||||||||||||
| 9 | 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 | ||||||||||||||
| 10 | 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） | ||||||||||||||
| 11 | 其他安全措施： 编制人： | ||||||||||||||
| 实施安全教育人 | |||||||||||||||
| 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||||
| 审批单位意见 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||||
| 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||||||||
| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | |||||||
| 作业时间 | 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | ||||||||
| 作业地点 | |||||||||
| 电源接入点 | 工作电压 | ||||||||
| 用电设备及功率 | |||||||||
| 作业人 | 电工证号 | ||||||||
| 危害辨识 | |||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||
| 1 | 安装临时线路人员持有电工作业操作证 | ||||||||
| 2 | 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 | ||||||||
| 3 | 临时用电的单项和混用线路采用五线制 | ||||||||
| 4 | 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m | ||||||||
| 5 | 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设 | ||||||||
| 6 | 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m | ||||||||
| 7 | 现场临时用配电盘、箱有防雨措施 | ||||||||
| 8 | 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护” | ||||||||
| 9 | 用电设备、线路容量、负荷符合要求 | ||||||||
| 10 | 其他安全措施：
编制人： | ||||||||
| 实施安全教育人 | |||||||||
| 作业单位意见
签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 配送电单位意见
签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 审批部门意见
签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 完工验收
签字： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | ||||||||||||
| 设备管道名称 | 介质 | 温度 | 压力 | 盲板 | 实施时间 | 作业人 | 监护人 | |||||||
| 材质 | 规格 | 编号 | 堵 | 抽 | 堵 | 抽 | 堵 | 抽 | ||||||
| 生产单位作业指挥 | ||||||||||||||
| 作业单位负责人 | ||||||||||||||
| 涉及的其他特殊作业 | ||||||||||||||
| 盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日 | ||||||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | ||||||||||||
| 1 | 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 | |||||||||||||
| 2 | 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 | |||||||||||||
| 3 | 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 | |||||||||||||
| 4 | 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业 | |||||||||||||
| 5 | 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 | |||||||||||||
| 6 | 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 | |||||||||||||
| 7 | 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业 | |||||||||||||
| 8 | 其他安全措施： 编制人： | |||||||||||||
| 实施安全教育人 | ||||||||||||||
| 生产车间（分厂）意见 签字： 年 月 日 | ||||||||||||||
| 作业单位意见 签字： 年 月 日 | ||||||||||||||
| 审批单位意见 签字： 年 月 日 | ||||||||||||||
| 盲板抽堵作业单位确认情况 签字： 年 月 日 | ||||||||||||||
| 生产车间（分厂）确认情况 签字： 年 月 日 | ||||||||||||||
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