心脑血管与健康 调查问卷

                             ——您的血液和血管健康吗？

您好！

下列选项中与您的情况相符的有几项？符合的选项越多，就说明血液变黏稠、血管破损的危险性越高。

请您务必按照自身实际情况认真填写，谢谢！

姓名：          年龄：           性别：             ‌‌‌  卡号          

请在与您情况相符的项目内直接打“√” 

□  体型偏胖                                   

□  进餐较快

□  不注意对水分的补充

□  经常在外面吃饭

□  容易暴饮暴食

□  爱吃零食

□  喜欢甜食

□  喜欢肉类食品和油炸食品

□  饮食口味重

□  很少吃蔬菜水果和海藻类食物

□  经常不吃早饭

□  晚饭吃不定时、吃得多

□  经常过量饮酒

□  吸烟

□  每天大部分时间都坐着

□  一周内几乎不做运动

□  休息日大多赖在床上、无所事事

□  不能好好地休息

□  休息日也放不下工作

□  每天睡眠时间不足6小时

□  时常感到有压力和精神紧张

□  有糖尿病、中风、高脂血症或高血压家族病史

□  血糖值曾经过高

    结果判断     1～4项的人： 现在还比较健康

                 5～10项的人：需要注意，必须从现在开始改善生活习惯。

             11项以上的人：需定期接受检查，不放过任何疾病前兆。

注：以上内容节选自《血液清洁书》