工程名称：
| 检查项目 | 验 评 内 容 | 结 果 （合格、不合格） |
| 检查内容 | 支模应按规定的作业程序进行，边安装边支撑固定 | |
| 支设悬挑形式的模板时，应有稳固的立足点 | ||
| 支设临空构筑物模板时，应搭设支架或脚手架 | ||
| 对于上方施工可能坠落物件的通道口，在其受影响的范围内，应搭设顶部能防止穿透的双层防护廊 | ||
| 模板的支柱、纵横向水平杆、剪刀撑等必须按设计的规定布置 | ||
| 安装上层模板时，下层楼板结构必须已达到能承受上层模板、支撑系统和新浇筑混凝土的重量的强度 | ||
| 安装或拆除模板时，高度超过3.5m时，应搭设脚手架及工作平台 | ||
| 模板的预留孔洞、电梯井口等处必须加盖或设置防护栏以及必要时应在洞口处设置安全网 | ||
| 登高作业时，操作人员必须系好安全带 | ||
| 严禁在同一垂直面上装拆模板 | ||
| 连接件必须放在箱盒或工具袋中 | ||
| 扳手等各类工具必须系挂在身上或置放于工具袋内 | ||
| 作业人员不准站在柱模板上操作和在梁底模板上行走，不允许利用拉杆、支撑攀登上下 | ||
| 竹胶模模板安装及拆除时，竹胶模板应随装、拆随转运，不得堆放在脚手板上 | ||
| 拆模时、混凝土必须满足所需强度的要求，经确认已达拆模强度时方可拆除 | ||
| 拆模时应按后支先拆、先撑后拆的原则进行，先拆非承重部位，后拆承重部位 | ||
| 严禁将支柱全部拆除后，一次性成片拉拽撬落模板 | ||
| 竹胶模板部件拆除后，临时堆放处离楼层边沿不应小于1m，堆放高度不得超过1m | ||
| 在竹胶模板上加设的电线和使用的电动工具，必须采用安全电压或采取其他有效的防触电安全措施 | ||
| 在架空线路下安、拆模板时，吊臂、吊物、外脚手架及人员等与架空线路的安全距离必须满足要求 |
| 专职安全员： 年 月 日 | ||
| 监理（建设）单位检查结论： 签名： 年 月 日 |
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