表B.0.1
| 工程名称 | 分部工程名称 | 分项工程名称 | ||||||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 施工员 | 项目经理 | ||||||||||||||||||||||||
| 分包单位 | 分包项目经理 | 施工班组长 | ||||||||||||||||||||||||
| 工程数量 | 验收部位（桩号或井号） | 项目技术负责人 | ||||||||||||||||||||||||
| 交方班组 | 接方班组 | 检查日期 | ||||||||||||||||||||||||
| 检查项目 | 序号 | 检查内容 | 检测依据∕允许偏差（规定值或±偏差值） | 检验频率 | 检查结果∕实测点偏差值或实测值 | |||||||||||||||||||||
| 范围 | 点数 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 应测点数 | 合格点数 | 合格率（℅） | ||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 原状地基土观察、检查 | 原状地基土无扰动、受水浸泡或受冻 | 全数 | 原状地基土无扰动、受水浸泡或受冻 | 符合要求 | ||||||||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 1 | 槽底高程 | 土方 | ±20 | 两井之 间 | 3 | 22 | -3 | -8 | -11 | 18 | 21 | -5 | 2 | 8 | 6 | 75﹪ | |||||||||
| 2 | 槽底中线每侧宽度 | 不小于规定 | 两井之 间 | 6 | 25 | 32 | 28 | 35 | 53 | 42 | 21 | 19 | 8 | 8 | 100﹪ | |||||||||||
| 3 | 沟槽边坡 | 不陡于规定 | 两井之 间 | 6 | 符 | 合 | 设 | 计 | 及 | 规 | 范 | 要 | 求 | |||||||||||||
| 施工单位检查评定结论 | 项目专业质量检察员： | |||||||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位意见 | 监理工程师： （或建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
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