医院感染管理质量检查标准

③《医院感染病例监测、报告制度》

④《医院感染诊断标准》

⑤《临床病源微生物标本送检指南》

②有(　)无(　）

③有（　）无（　）

④有(　）无（　）

⑤有（　）无(　)

研究解决本科医院感染的具体问题。②组织科内业务学习

（2）中心消毒供应室的分区与布局合理；

（3）传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求；

（4）手术室和ICU有良好的通风设备或空气净化设备；

（5）ICU床单位面积不少于9。5m2；

(6）新生儿病房床单位面积不少于3M2，监护室（区）不少于6M2；

(7）有的内镜（胃镜)清洗消毒室;

（8）医疗废物的运送与储存场地等符合要求。

发现感染病例(　）例

病例住院号：

医院感染暴发:是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生３例以上同种同源感染病例的现象

发生院感暴发时的处理程序：

①立即报告科主任和医院感染管理科

②配合医院感染管理科作好处理工作

掌握（    )  了解（   ） 不了解（    )

抽考护士（    ）人，相关知识：

掌握（    ）  了解（   ) 不了解（    )

空气监测的卫生标准:

I类环境（层流洁净手术室、层流洁净病房）≤10cfu/m3；

II类环境(门诊手术室、产房、产科、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房）≤200cfu/m3；

III类环境（治疗室、换药室、检查室、供应室清洁区/急诊室、化验室及各类普通病房)≤500cfu/m3.

采样方法:正确（ ）不正确（ )；

掌握结果判断方法：是（ ）否（ ）

空气监测超标情况：

①医务人员是否告知正确留咳痰标本的方法 ②让病人叙述留痰方法，是否正确。

医务人员:掌握（　）不了解（　）

病人：掌握（　）不了解（　)

不了解（　）人

（1)重症监护室:开展各种留置导管如中心静脉导管、导尿管、气管插管相关感染的监测和定期结果反馈；

（2）血液净化:一次性透析器不得复用；透析液的监测结果符合要求；

（3）新生儿病房:制订并实施严格的清洁、消毒和隔离制度。对高危新生儿有保护性隔离措施；

(4）手术室：特殊感染如开放性肺结核、炭疽等的隔离及术后手术室的专门消毒制度；

(5）导管室:一次性使用导管不得重复使用；

（6)急诊室：建立预检预诊制度，发现传染病或疑似传染病，应到指定隔离诊室诊治；

（7）消毒供应室:有清洗、消毒工作流程；消毒灭菌监测发现问题要有记录和整改措施；

（8)口腔科：口腔拍片过程有感染控制措施；

（9）内镜室：内镜及配件的数量能满足诊疗工作需要.

（10）临床实验室：有实验室生物安全制度及员工进行过培训的证明材料;实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志。

不符合要求项：

员工培训：有（　）无（　)

门禁开关：有（　）无（　）

生物危险标志：有（　）无（　)

细菌培养物进行压力蒸气消毒：有(　）无（

①取牙片时应当清洁取用、避免污染

②让患者洗手或戴清洁的手指套

③工作人员如需用手指调整牙片的位置，应当洗手或戴清洁的手指套

④操作结束后应当洗手

②让患者洗手或戴清洁的手指套：有（　）无（　）

③操作者洗手或戴清洁的手指套：有（　）无（　）

④操作结束后洗手：有(　)无(　）

（1）人工气道患者，吸痰时严格无菌操作；

（2)重复使用的呼吸回路管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒;

(3）呼吸回路管道，每周更换1～2次,如有明显分泌物污染则及时更换；

(4）对于择期手术病人，如无反指征，术前应洗澡,并使用抗菌皂；

（5)避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法；

(6）正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统；

（7）对留置导尿管者，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染;

(8）每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换;

(9)血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，须及时更换；

（10）对危重病人须注意口腔卫生，制订并严格实施正确的口腔护理制度。

不符合要求项：

（2）配备皂液，以避免固体肥皂导致的二次污染；建议使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾，或烘手器.

（3）ICU床旁、口腔科、发热/肝炎/肠道门诊、检验科采血室、治疗车等处配备含护肤剂的速干手消毒剂。

（4）医务人员接触不同病人间应洗手或手消毒（不论是否换手套）；感染管理部门对各科室执行手卫生规范的依从性应有督查和改进记录.

2、皂液和干手方法:

3、速干手消毒液：、

4、手卫生依从性：

（2）口腔科是否配备和正确使用口罩、眼罩和手套；

（3）内镜消毒人员是否配备和正确使用口罩、眼罩、手套和防水围裙；

（4）重要部门如血液科、肿瘤科和ICU是否有保护性隔离措施制度，如器官移植病人、中性粒细胞减少症的处置.

（2)抽查2～4个部门,针头等损伤性物品是否装入锐器盒；

（3）查微生物室细菌培养物是否按要求进行压力蒸气灭菌；

(4)医院的医疗废物存放地了解存放是否符合要求,交接有无登记.

质量改进分析：

有（ ） 无（ ）

(1）内镜及配件消毒前要认真清洗，并采用多酶浸泡；

（2）需要消毒的内镜采用2％碱性戊二醛浸泡时间:胃镜、肠镜、十二指肠镜不少于10分钟；支气管镜不少于20分钟；结核杆菌或其他分枝杆菌等患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟；

（3）接触破损粘膜或血液的内镜附件包括活检钳、细胞刷、切开刀等，必须一用一灭菌（首选是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷、2％碱性戊二醛浸泡10小时）；

（4）腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜，必须一用一灭菌。

半年(）

1年（    )

未监测（ ）

其他：

(2）随机抽过去1周内治疗性使用“"或“特殊"类药物的住院病历5份，核查医嘱的医生是否在上述范围或名单内；

“使用”类医生范围、特殊使用类医生范围：有（  )无(   )

超范围使用名单：

术前０。５～２小时内使用:是（　）否(　  ）

未送检：

效果监测：有（ 无（ ）

无（    )

2）制订并让医务人员知道呼吸道传染病预防中“个人防护用品”如眼罩、口罩、手套、隔离衣的正确用法（抽查医生和护士各1位）；

3）查看发热门诊、急诊等部门是否有充足个人防护用品；

4）检查医院是否备有用于暴露后预防的药物(包括HIV暴露后基本方案的用药、HBV暴露后所需的HBIG）;

不符合（         ）

①发生职业暴露后的应急处理

②立即报告医院感染管理科

③填报《职业暴露人员个案登记表》

掌握职业暴露的报告及处理制度（　）人

2、请严格执行检查标准，详细注明存在问题。