会员体适能测试表

    姓名：                 性别：               年龄：                健身目标：

    测试日期：                   

您好！此表的目的是为了我们能更好地了解您的健康状况与运动史，以便使您在锻炼中更安全、更有效。我们会维护您的隐私，绝不会泄露此表内容。

姓名：            　性别：　　　　　 出生年月日：                电话：                          　 　　　　            

电子邮箱：　　　　　　　　     　　　家庭住址：                                              

出现紧急情况时要紧急联系的人：

姓名：　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　            　与会员的关系：             　　　　　　　　

您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正发生请在后面框内画＂√＂

哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏（  ）；  周期性偏头痛、头痛、头晕眼花（  ）； 糖尿病、甲状腺（  ）； 心脏病（  ）；高胆固醇、高血脂、高血压（  ）；疝气（  ）；关节炎、风湿（  ）；肺炎、肝炎（  ）；神经衰弱、消化不良（  ）；贫血（  ）；腰椎间盘突出（  ）；颈椎病（  ）； 坐骨神经痛（  ）； 怀孕（  ）；    

您最近是否服用过药物（  ）；您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加（  ）；其它（          ）。

您最近是否有过：

关节、肌肉和韧带的损伤？            是否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉？                                 

在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感？                是否运动造成过损伤？                               是否抽烟且每天抽多少支？烟史多久了？              是否喝酒且喝多少酒？什么酒？                            

健康状况

您现在做什么样的运动？                          强度如何？困难（ ） 中等（ ） 轻松（ ）

过去三年里，您定期做运动吗？                    每周（ ）次，每次（ ）分钟。

营养状况

膳食是否均衡？           您在营养学方面的知识是否丰富？            是否按时就餐？                        

您平时喜欢吃什么零食？                     您早餐通常吃些什么？                                                                  

午餐吃什么？                               晚餐吃什么？                                                                     

心理与身体

平时是否容易放松？           睡眠质量如何？        您的体重是否有较大幅度的变化？                          

您进行锻炼的目标？确认请在后面画“√”

减少脂肪与体重、提高柔韧性、增加力量；                    重要（ ）、一般（ ）、没必要（ ）

塑造体形，提升气质；                                      重要（ ）、一般（ ）、没必要（ ）

形体健美，增加肌肉体积，强壮体魄；                        重要（ ）、一般（ ）、没必要（ ）

改善心情，减轻压力；                                      重要（ ）、一般（ ）、没必要（ ）

预防提高改善心血管系统/心肺功能，增强体质；               重要（ ）、一般（ ）、没必要（ ）

受伤后、颈椎腰椎等康复；                                  重要（ ）、一般（ ）、没必要（ ）

产后恢复塑造体形；                                        重要（ ）、一般（ ）、没必要（ ）

通过科学锻炼，促进身体长高；                              重要（ ）、一般（ ）、没必要（ ）

学练功夫或搏击（截拳道、散打、女子防身术、双节棍）；       重要（ ）、一般（ ）、没必要（ ）

提高体育成绩或专项运动能力（引体向上、游泳等）。           重要（ ）、一般（ ）、没必要（ ）

您觉得达到这些目标对您的学习、工作、生活等有何积极意义？                                                                                                         

您若来参加健身训练，会选择什么时间过来？                                                                                                          

您一周可以接受几次健身训练？                                                                               

以上信息应客观属实，并表明了训练的决心，愿意接受训练给身体带来的一切反应，且咨询过医生意见并征求了同意，参加本俱乐部的所有能参加的训练课程，若有任何的变动更改，会员应主动告知教练，这是会员应尽的义务与权力。

会员确认并签字：                                      日期：