| 缺 陷 内 容 | 扣分标准 | |
| 病案首页 | 医疗信息未填写(指空白首页) | 单项否决 |
| 传染病漏报 | 单项否决 | |
| 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 | 单项否决 | |
| 入院记录 | 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） | 单项否决 |
| 入院记录未在24小时内完成 | 单项否决 | |
| 病程记录
| 首次病程未在患者入院后8小时内完成 | 单项否决 |
| 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 | 单项否决 | |
| 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录 | 单项否决 | |
| 医师在交后24小时内未完成交记录或无交记录 | 单项否决 | |
| 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 | 单项否决 | |
| 对危重症者不按规定时间记录病程 | 单项否决 | |
| 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录 | 单项否决 | |
| 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 | 单项否决 | |
| 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字 | 单项否决 | |
| 中等以上手术无术前讨论记录 | 单项否决 | |
| 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 | 单项否决 | |
| 无麻醉记录 | 单项否决 | |
| 手术记录未在术后24小时内完成 | 单项否决 | |
| 无手术记录 | 单项否决 | |
| 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 | 单项否决 | |
| 无死亡抢救记录 | 单项否决 | |
| 抢救记录未在抢救后6小时内完成 | 单项否决 | |
| 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 | 单项否决 | |
| 出院记录 | 缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录 | 单项否决 |
| 无死亡讨论记录 | 单项否决 | |
| 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符 | 单项否决 | |
| 辅助检查及 医嘱 | 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 | 单项否决 |
| 危急值未在病程录中体现 | 单项否决 | |
| 检查结果异常无分析，判断，处理的记录 | 5分/次 | |
书写基本要求 | 病历中摹仿或替他人签名 | 单项否决 |
| 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 | 单项否决 | |
| 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名 | 单项否决 | |
| 字迹潦草、不易辨认 | 5分/次 |
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