复退军人信息采集表

遂溪县复退军人信息采集表

	填表单位：             镇（街）             村（居）委     填表日期：    年   月   日
个  人 基 本 情 况	姓 名		性别	男□  女□		出生   年月		政治 面貌	党员□   共青团员□   群   众□		相片
	身份证号					户口  性质	农业□  非农□	婚姻状况	未婚□ 已婚□       丧偶□ 离婚□
	入伍时间					退伍（转业）时间
	服役番（代）号
	户口地址									邮   编
	现居住地									联系电话
	工作单位									职  务
	工作状况	在职□    退休□    下岗□     务农□    务工□     经商□    其它□
	重点优抚对 象	在乡复员军人□  参战涉核退役人员□   带病回乡退伍军人□   残疾军人□
	身体状况	良好□  一般□  重大疾病□  部分丧失劳动能力□  完全丧失劳动能力□  其它□
配 偶 情 况	姓   名		出生年月						联系电话
	户口性质	农业□ 非农□	户口地址
	工作单位						工作状况	在职□    退休□   下岗□    务农□ 务工□    经商□   其它□
	身体状况	良好□  一般□  重大疾病□  部分丧失劳动能力□  完全丧失劳动能力□  其它□
子 女 情 况	姓  名	性  别	出生年月		婚姻状况			就业状况			备注
		男□ 女□			未婚□  已婚□			公务员□  事业单位□  企业□    个体□  待业□    学生□
		男□ 女□			未婚□  已婚□			公务员□  事业单位□  企业□    个体□  待业□    学生□
		男□ 女□			未婚□  已婚□			公务员□  事业单位□  企业□    个体□  待业□    学生□
		男□ 女□			未婚□  已婚□			公务员□  事业单位□  企业□    个体□  待业□    学生□

房屋状况	房屋占地面积	建筑面积	始建时间	房屋结构（泥砖房或楼房）
致贫原因	因病□   因残□   无业□   无工作能力□   违法违纪□   其他□
本人意见	签名（手印）：               年    月    日
村（居）复退 军人服务 联络点 意  见	（盖章） 签  名：               年    月    日
镇（街）复退  军人服务站 意  见	（盖章） 签  名：               年    月    日
县（市、区）    复退军人服务 中心意见	（盖章） 签  名：               年    月    日

说明：一、重大疾病：国家规定的36种重大疾病（1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、重  大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；7、多个肢体缺失；8、急性或亚急性重症肝炎；9、良性脑肿瘤；10、慢性肝功能衰竭失代偿期；11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；12、深度昏迷；13、双耳失聪；14、双目失明；15、瘫痪；16、心脏瓣膜手术；17、严重阿尔茨海默病；18、严重脑损伤；19、严重帕金森病；20、严重Ⅲ度烧伤；21、严重原发性肺动脉高压；22、严重运动神经元病；23、语言能力丧失；24、重型再生障碍性贫血；25、主动脉手术；26、多发性硬化症；27、经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染；28、植物人；29、系统性红斑狼疮；30、胰岛素依赖型糖尿病（Ｉ型糖尿病）；31、原发性心肌病；32、重症肌无力；33、急性坏死性胰腺炎34、坏死性筋膜炎；35、终末期肺病；36、严重类风湿性关节炎。） 

二、劳动能力：国家有关劳动能力鉴定部门对个人过去能力进行的鉴定标准。 

三、子女情况备注栏：子女身体状况、行业原因情况。 

四、所患疾病必须根据县级以上医疗机构的诊断书如实填写。