输液剂量错误不良事件分析及整改措施

一、事件背景

近年来，随着医疗技术的不断发展，输液治疗在临床治疗中得到了广泛应用。然而，输液治疗过程中，剂量错误事件时有发生，给患者带来严重后果。本文通过对一起输液剂量错误不良事件进行分析，探讨其发生原因及整改措施，以提高医护人员对输液治疗安全的重视，减少类似事件的发生。

二、事件经过

某日，患者李某因感冒发烧就诊于某医院。医生为其开具了输液处方，护士在执行输液过程中，未仔细核对药物剂量，误将10%葡萄糖溶液100ml输注给患者。输注过程中，患者出现胸闷、气促等症状，立即停止输液并给予对症处理。经抢救，患者症状缓解，但此次事件对患者及家属造成了极大恐慌。

三、事件分析

1. 原因分析

（1）护士责任心不强：护士在执行输液操作过程中，未严格执行三查七对制度，导致剂量错误。

（2）医生处方错误：医生在开具输液处方时，未仔细核对药物剂量，导致处方错误。

（3）药品管理混乱：医院药品管理制度不完善，药品摆放混乱，护士在取药时未能及时发现处方错误。

（4）培训不足：医护人员对输液治疗安全知识培训不足，导致对输液剂量的重要性认识不足。

2. 整改措施

（1）加强医护人员培训：定期对医护人员进行输液治疗安全知识培训，提高医护人员对输液剂量重要性的认识。

（2）严格执行查对制度：护士在执行输液操作过程中，要严格执行三查七对制度，确保患者用药安全。

（3）完善药品管理制度：医院应建立健全药品管理制度，药品摆放有序，便于护士取药时核对。

（4）加强医生处方审核：医生在开具输液处方时，应仔细核对药物剂量，确保处方正确。

（5）建立不良事件上报制度：医院应建立不良事件上报制度，鼓励医护人员及时上报输液剂量错误等不良事件，以便及时采取措施，防止类似事件发生。

（6）加强医患沟通：医护人员在输液治疗过程中，要与患者及家属保持良好沟通，确保患者了解输液治疗过程及可能出现的风险。

四、总结

输液治疗在临床治疗中具有重要地位，但输液剂量错误事件仍时有发生。本次事件的发生，暴露出医院在输液治疗安全管理方面存在的不足。通过加强医护人员培训、严格执行查对制度、完善药品管理制度等措施，可以有效降低输液剂量错误事件的发生率，保障患者用药安全。同时，医院应建立健全不良事件上报制度，及时发现并整改安全隐患，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。