常见症状体征及护理

［常见症状体征］

１、咳嗽与咳痰

　　一分为二，即为反射性保护动作，但剧烈频繁的咳嗽易疲劳，影响休息，使肺泡内压上升，增加呼吸和血液循环的负担。

　　（１）常见病因：①感染　　②变态反应性疾病（过敏因素）

　　　　　　　　　　③理化因素　④其他：肿瘤、气胸、二狭

　　（２）观察要点：①性质、音色、持续时间（P12）

　　　　　　　　　　②注意痰的性质、量、气味

　　　　　　　　　　③伴随症状：有无发热、胸痛、紫绀等

２、肺源性呼吸困难：是指呼吸系统疾病引起病人自觉空气不足，呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。严重时出现鼻翼扇动、张口或端坐呼吸。急性常见于肺炎、气胸、胸水、肺梗塞，慢性常见病因为COPD、弥漫性肺间质纤维化等。

　　(1)按其发生机理和临床表现不同，分三种类型：

　　①吸气性呼吸困难：炎症或异物、喉头水肿、肿瘤等引起上呼吸道狭窄或梗阻所致，特点为呼吸深而慢，吸气特别困难，严重者出现三凹征，吸气时明显延长。

　　②呼气性呼吸困难：由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性狭窄所致，特点为呼气延长、费力、伴哮喘音，呼气时胸腔内压增加，而颈静脉充盈，如支哮、肺气肿

　　③混合性呼吸困难：由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少所致，特点为吸、呼气均感费力，频率亦增加

(2)观察要点：

①注意呼吸的频率、节律和深度

②起病缓急：如急性与异物、气胸等

③伴随症状：有无发热、咳嗽、胸痛等

3、咯血：定义；量：小量＜100ml/24h，中量100－500ml/24h

                   大量：＞500ml/24h或一次超过300ml

（1）常见病因：①支气管疾病：支扩、慢支、支气管结核等

②肺部疾病：肺TB、肺炎、肺Ca、肺水肿等

③心血管疾病：二狭、急性肺水肿等

④全身性疾病：血液病、结缔组织病等

（2）观察要点：①咯血的量

②窒息先兆表现：胸闷气促，咯血不畅，紧张、面色灰暗、喉部痰鸣音、咯血突止等

③窒息表现：表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、挣扎坐起、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭、神志突然丧失、面色青灰等

④注意与消化道出血相鉴别

4、胸痛：病变累及坒层胸膜时引起

（1）常见病因：①胸内脏器病变（P13）、心血管，食道纵隔等

②神经精神性胸痛：如肋间神经炎或其他放射的牵引痛

③胸壁病变：外伤、带状疱疹、胸肌劳损、肋软骨炎、骨折等

（2）观察要点：①注意疼痛部位及放射

②注意疼痛性质

③注意疼痛发生的时间及规律，如胸膜炎深吸气、咳嗽时加重

④注意伴随症状：有无咯血、发热、咳嗽、气促、休克等

[护理]

（一）咳嗽与咳痰           ①病史

1、护理评估（P13）　　   ②体检

　　　　　　　　　　　   ③实验室及其他检查

2、常用护理诊断            目标略（P13）

（1）清理呼吸道无效／与无效咳嗽、痰粘稠或分泌过多、胸痛、意识障碍、体力下降等有关

护理措施：

①评估痰的性状、量、色、气味

②每班听诊呼吸音、评估病人咳嗽能力

③监测每天液体摄入量，保证饮水＞1500ml  高蛋白、高维生素饮食

④按医嘱给抗生素、解痉平喘、止咳袪痰药物，注意疗效与副作用

⑤必要时雾化吸入、湿化呼吸道

⑥协助病人排痰，可进行胸部物理疗法（P14）

包括深呼吸、有效咳嗽、叩击、震动、体位引流等方法

⑦昏迷或无力咳痰等患者，必要时机械吸痰

（2）有窒息危险：R／T    目标（略） P15－16

（二）肺源性呼吸困难：

1、护理评估： 

2、常用护理诊断：

（1）气体交换受损：R／T  目标  措施  评价

（2）睡眠型态紊乱：（P17－18）

自测题

1、肺源性呼吸困难的类型？

2、窒息先兆和窒息的临床表现？