安全生产事故案例

安全生产事故案例

案例一～案例十

请采用辅导材料第二部分的10个案例。

案例十一  某工地输水干线ⅹⅹⅹ隧洞爆破事故调查处理报告

　　2007年4月14日13时40分左右，在位于某工程输水干线ⅹⅹⅹ隧洞爆破工程施工中，发生一起生产安全事故，造成2人死亡。

　　经市同意，市安全生产监督局、市监察局、市、ⅹⅹⅹ建设委员会办公室、市总工会、ⅹⅹⅹ等有关单位组成事故调查组，并聘请有关专家，按照“四不放过”原则，对事故进行了调查处理。

　　一、基本情况

　　ⅹⅹⅹ隧洞是某工程ⅹⅹⅹ输水干线的主要建筑物，双洞输水，单洞全长1800ｍ，开挖断面为城门洞型，高6．1ｍ、宽6．1ｍ，采用钻爆法开挖。每条洞共有4个开挖工作面，分别为进口、垭口上游、垭口下游和出口。

　　该工程建设单位为某工程建设管理中心（受某工程建设管理局的委托）；承建单位为ⅹⅹⅹ水务建设有限公司；爆破工程分包单位为ⅹⅹⅹ爆破技术工程公司；监理单位为ⅹⅹⅹ工程监理中心。

　　经查，ⅹⅹⅹ爆破技术工程公司于2006年3月6日与ⅹⅹⅹ爆破工程有限公司签订联营协议，双方共同承担ⅹⅹⅹ隧洞爆破工程（以下简称联营体）。

　　二、事故经过

　　2007年4月14日9时许，联营体7名作业人员进入ⅹⅹⅹ隧洞工程垭口上游右洞桩号ＨＤ12＋961断面位置进行钻爆作业。13时30分左右，装药、网路联接作业完毕，5名作业人员从隧洞中撤离。在未清场情况下，爆破员启动爆破器进行爆破，造成尚未撤出的2名作业人员（廖ⅹⅹⅹ，男，41岁，四川省绵竹人；ⅹⅹⅹ，男，39岁，四川省绵竹人）被炸死亡。

　　事故发生后，副ⅹⅹⅹ、市副秘书长ⅹⅹⅹ以及市有关部门和ⅹⅹ区委、区主要领导立即赶赴现场，组织抢险工作。

　　三、事故的原因和性质

　　（一）直接原因。

　　爆破员违反《爆破安全规程》违章作业。在爆破作业过程中，爆破员应尽到作业面清场责任。经调查，爆破作业网路联接由不具备爆破员资格的钻孔作业人员进行，爆破员未到掌子面对人员撤离情况进行检查，在人员未完全撤离掌子面时起爆，导致事故发生。

　　（二）间接原因。

　　1．爆破施工单位作业现场管理混乱。未按《爆破安全规程》要求做到爆破作业现场统一指挥、统一信号；未划定爆破安全警戒区和明确安全警戒人员；对违章作业行为未及时制止。

　　2．ⅹⅹⅹ爆破技术工程公司作为专业分包合同单位及联营体主责方，未尽到爆破管理责任。

　　3．监理单位对爆破作业未认真履行安全监理职责，对爆破公司违章操作行为未及时制止并提出整改措施。

　　4．总承包单位对专业分包单位管理不到位，对其存在的安全管理混乱、违章作业行为失于监管。

　　根据上述原因分析和安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定这是一起由于违章作业造成的生产安全责任事故。

　　四、对事故责任人员和责任单位的处理

　　（一）对事故责任人员的处理。

　　根据《中华人民共和全生产法》、《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定及调查分析，调查组认定下列人员在事故中应承担相应责任，并作出如下处理：

　　1．联营体施工现场爆破员ⅹⅹⅹ违章作业，未到掌子面对人员撤离情况进行检查，在人员未完全撤离掌子面时起爆，对事故发生负有直接责任。ⅹⅹⅹ涉嫌犯有重大责任事故罪，由机关对其立案侦查，依法追究刑事责任。

　　2．联营体爆破施工现场负责人ⅹⅹⅹ，未对爆破现场统一指挥、设立专人警戒和清场，其行为涉嫌犯有重大责任事故罪，由机关对其立案侦查，依法追究刑事责任。

　　3．联营体现场主要负责人ⅹⅹ，对爆破施工现场缺乏管理，负主要领导责任。其行为违反《中华人民共和国民用爆破物品安全管理条例》第三十规定，依照《中华人民共和国民用爆破物品安全管理条例》第五十二条规定，给予其撤销ⅹⅹⅹ爆破工程有限公司经理职务的处分。

　　4．责成ⅹⅹⅹ水务建设有限公司对事故涉及的本单位责任人员进行追究和处理。

　　（二）对事故责任单位的处理。

　　根据《中华人民共和国民用爆破物品安全管理条例》、《水利工程建设监理规定》等法规、规章规定，对事故责任单位作出如下处理：

　　1．依照《中华人民共和国民用爆破物品安全管理条例》第四十规定，对ⅹⅹⅹ爆破技术工程公司处以10万元罚款，并责令其限期整改。

　　2．依照《中华人民共和国民用爆破物品安全管理条例》第四十规定，对ⅹⅹⅹ爆破工程有限公司处以20万元罚款，并责令其停产停业整顿。

　　3．ⅹⅹⅹ工程监理中心违反《水利工程建设监理规定》第二十九条第二款，提请水利部按照相关规定给予处罚。

　　4．对ⅹⅹⅹ水务建设有限公司给予警告。责成其加强安全生产管理，认真落实总承包单位应承担的各项安全管理职责。

　　五、预防事故重复发生的措施

　　（一）严格执行《爆破安全规程》规定，严禁不具备相关资质的人员从事爆破作业。

　　（二）爆破作业分包单位必须严格落实操作程序，做到统一指挥、统一信号，并划定明确的安全警戒区，在警戒区范围设立明显的警示标志牌并明确安全警戒人员。在装药、网路联接开始前，无关人员一律退出作业区。起爆前必须接到清场完毕的确认报告后，由爆破负责人下令起爆。爆破后须经爆破员进行检查确认安全后，其他人员方能进入现场。

　　（三）重点做好起爆关键点的控制，起爆前应做好现场警戒和疏散工作，并经监理公司和爆破公司现场负责人、隧洞总承包方现场负责人三方签字认可后方可起爆。

　　（四）总承包单位要加强对专业分包队伍的管理，对分包单位人员资质、技术水平、施工组织和施工安全进行审核把关，对发现的问题要督促其限期整改。

　　（五）监理单位要严格履行监理职责，按照监理规程加强对施工单位的监理工作。发现施工现场存在“三违”行为以及事故隐患，应立即要求施工单位整改；对拒不整改的，及时向建设方或有关部门报告。

案例十二  某市通报ⅹⅹⅹ工程坍塌事故调查情况

2009年8月28日上午，某市召开新闻发布会，就该市ⅹⅹⅹ工程基坑坍塌事故调查情况进行通报。

  2009年3月19日13时35分，ⅹⅹⅹ工程施工工地基坑东侧边坡发生坍塌事故，ⅹⅹⅹ工程基坑内地坪下12米左右做支护的8名工人被埋在了突然坍塌的边坡下，经过救援人员4个多小时的挖掘，8名工人被全部发现，但均已死亡。事故发生后，根据市要求，成立由市安全生产监督管理局牵头的事故调查组。

  调查组按照“实事求是、尊重科学”和“四不放过”的原则依据相关法律法规，依法对ⅹⅹⅹ工程施工工地基坑坍塌事故展开调查。

  经调查认定，坍塌事故是由施工单位ⅹⅹⅹ工程有限公司伪造设计方案和专项施工方案，没有安全生产许可证，没有进行安全教育和安全交底、没有采取安全保障措施的情况下违法施工、冒险指挥、冒险作业和建设单位ⅹⅹⅹ房地产开发有限公司没有取得施工许可并直接发包给不具备安全生产条件的施工单位，违反基本建设程序以及监理单位监理不到位造成的，是一起较大责任事故。

  根据事故调查结果，由建设行政主管部门吊销ⅹⅹⅹ工程有限公司的公司资质；由工商行政管理部门吊销其公司营业执照，由安全监管部门对ⅹⅹⅹ房地产开发有限公司分别经济处罚40万元、60万元人民币。同时ⅹⅹⅹ工程有限公司涉嫌伪造设计文件和公章，由门另案侦查，依法处理。ⅹⅹⅹ工程有限公司总经理兼项目经理ⅹⅹⅹ、基坑支护施工现场负责人ⅹⅹⅹ分别对这起事故负有领导责任、直接责任和管理责任，由司法机关按法律程序追究其刑事责任。同时对ⅹⅹⅹ房地产开发有限公司总经理ⅹⅹ、工程部经理ⅹⅹ分别处以罚款4.8万元和2.4万元人民币。ⅹⅹⅹ工程监理有限公司，对这起事故负有次要责任，由安全监管部门对其公司经济处罚15万元人民币。对其公司总经理ⅹⅹ、监理总监ⅹⅹ分别处以罚款2.4万元和1万元人民币。

  另据了解，市城乡规划建设局在检查中存在执法力度不够的现象，市对市城乡规划建设局给予通报批评，同时对市城乡规划建设局主要领导和分管领导给予通报批评并作出深刻书面检查。

案例十三  关于某市ⅹⅹ水库除险加固工程大坝土建标段"5·18"重大爆破事故的通报（节选） 

     据ⅹⅹ省安全生产监督管理局《关于转送某市ⅹⅹ水库除险加固工程大坝土建标段“5·18”重大爆破事故调查报告的函》（ⅹ安监管矿函〔2005〕ⅹⅹ号），2005年5月18日，某市ⅹⅹ水库除险加固工程大坝土建标段发生一起因放炮引起山体坍塌，造成3人当场死亡的重大安全生产责任事故。根据调查报告认定的事实，经研究，决定对该标段施工单位ⅹⅹⅹ水利建筑工程有限公司（现更名为ⅹⅹⅹ建设集团有限公司）作出如下处理并予以通报：

一、施工单位ⅹⅹⅹ水利建筑工程有限公司项目经理ⅹⅹⅹ，未根据矿山工程特点制订专门安全技术措施，对发现的事故隐患未能及时整改，对该起事故负主要责任。根据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条规定，吊销ⅹⅹⅹ项目经理资质证书，目前其已被刑事处分，自刑罚执行完毕之日起，5年内不担任任何施工单位的项目负责人。根据《浙江省建筑施工企业主要负责主、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核管理实施细则》第十规定，收回ⅹⅹⅹ建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格B证，5年内不予重新考核，并作为不良行为记录，上网公告。

二、施工单位ⅹⅹⅹ水利建筑工程有限公司项目部爆破班组长ⅹⅹⅹ、ⅹⅹⅹ无证上岗，违反爆破方案，组织扩壶爆破、掏底开采，开挖台阶高度严重超过设计方案标准，对该起事故负主要责任，目前已被刑事处分。

三、施工单位ⅹⅹⅹ水利建筑工程有限公司项目部施工员ⅹⅹⅹ对爆破班组长期违反爆破方案进行爆破作业未采取相应措施，对该起事故负一定责任。根据有关规定，吊销ⅹⅹⅹ水利建设工程施工员上岗资格证书。

四、施工单位ⅹⅹⅹ水利建筑工程有限公司项目部安全员ⅹⅹⅹ对爆破作业现场安全检查和管理不到位，对该起事故负一定责任。根据《浙江省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核管理实施细则》第十规定，收回ⅹⅹⅹ建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核C证，5年内不予重新考核。

五、ⅹⅹⅹ水利建筑工程有限公司对工程项目安全生产管理不到位，对所承建的工程未进行定期安全检查，对本起事故的发生负重要责任。根据《建设工程安全生产管理条例》第六十二、六十四条规定，责令ⅹⅹⅹ水利建筑工程有限公司限期改正。根据《ⅹⅹ省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核管理实施细则》第十规定，收回ⅹⅹⅹ水利建筑工程有限公司法定代表人ⅹⅹⅹ建筑施工企业主要负责人安全生产考核A证。

当前，正值水利工程施工高峰期间，汛期又即将到来，各地要深刻汲取“5·18”重要爆破事故的教训，认真贯彻《中华人民共和全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《ⅹⅹ省关于进一步加强安全生产工作的通知》（ⅹ政发〔2006〕ⅹⅹ号）和我厅《关于进一步加强在建水利工程安全生产工作的紧急通知》（ⅹ水建〔2006〕ⅹⅹ号）提出的各项要求，全面落实各级安全生产责任制，制定切实有效的措施，强化对重点地区和薄弱环节的监控。对于管理中的薄弱环节，有关施工、监理单位要制定整改计划并加以落实解决。各级水行政主管部门和项目法人要加强对施工单位安全生产工作的指导和检查，对于不能按要求及时整改到位的从业单位要给予必要的处罚，并进行整改。要切实加强水利工程建设安全工作的源头管理，确保安全生产。

案例十四  关于某市ⅹⅹ梯级水电站一级引水隧洞“6·5”淹溺重大死亡事故的通报（节选）

据ⅹⅹ省安全生产监督管理局《关于转送某市ⅹⅹⅹ梯级水电站一级引水隧洞“6·5”淹溺重大死亡事故调查报告的函》（ⅹ安监管综函〔2006〕ⅹⅹ号），2006年6月5日5时45分左右，某市ⅹⅹⅹ梯级水电站工程建设工地的一级发电引水隧洞（调压井）施工现场，发生一起淹溺重大事故，造成3人死亡，直接经济损失约65万元。

经某市ⅹⅹⅹ梯级水电站一级引水隧洞“6·5”淹溺死亡事故调查组认定，该事故是一起重大责任事故。根据调查报告认定的事实，依据事故处理权限，我厅作出如下处罚并予通报：

一、ⅹⅹⅹ工程局项目经理ⅹⅹⅹ在发电引水隧洞进水口闸门启用后和验收前，未建立闸门安全使用管理制度，未落实汛期值班制度，未对闸门启闭实行严格管理。尤为严重的是，6月4日13时左右，ⅹⅹⅹ在接到ⅹⅹⅹ水电开发有限公司副总经理ⅹⅹⅹ下达关闭进水口闸门的指令后，未落实相关人员及时关闭闸门，对该起事故的发生负有直接责任，省安全生产监督管理局已建议司法部门依法追究其刑事责任。根据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条规定，给予ⅹⅹⅹ自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何施工单位的项目负责人的处罚，并提请水利部吊销ⅹⅹⅹ项目经理资质证书。根据《ⅹⅹ省建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核管理实施细则》第十规定，收回ⅹⅹⅹ建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格B证，5年内不予重新考核，并录入个人不良行为记录。

二、ⅹⅹⅹ工程咨询东方公司副总监理工程师ⅹⅹⅹ，没有认真履行监理和值班领导责任，在库区连降暴雨水位猛涨时，对工程的施工安全不重视。未对隧洞施工部位和进水口闸门启闭状况进行巡查，及时消除安全隐患，对该起事故的发生负有直接监理和领导责任，根据《建设工程安全生产管理条例》第五十规定，给予ⅹⅹⅹ终身不得从事我省水利工程建设监理工作的处罚，录入个人不良行为记录，提请水利部吊销ⅹⅹⅹ的《水利工程建设监理工程师资格证书》和《水利工程建设监理工程师岗位证书》。

三、ⅹⅹⅹ工程咨询东方公司总监理工程师ⅹⅹⅹ，安全意识不强。上任以来，未深刻吸取该工程项目开工以来连续发生安全生产事故的教训，未采取有效措施以加强监理工作，对该起事故的发生负有重要领导责任。根据《建设工程安全生产管理条例》第五十规定，给予ⅹⅹⅹ2年内不得从事我省水利工程建设监理工作的处罚，录入个人不良行为记录，并提请水利部收回ⅹⅹⅹ的《水利工程建设监理工程师资格证书》和《水利工程建设监理工程师岗位证书》。

四、ⅹⅹⅹ工程咨询东方公司，对工程监理工作把关不严，聘用无水利工程建设总监理工程师岗位证书的监理人员作为该工程项目总监理工程师；工程建设期间多次发生安全事故，未切实采取有效措施以加强项目部监理力量，对该起事故的发生负有责任。根据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条和水利部《水利工程建设监理规定》（水建〔1996〕396号）第三十条规定，责令ⅹⅹⅹ工程咨询东方公司限期整改，全省范围内通报批评。

五、ⅹⅹⅹ工程局发生该起死亡3人的重大安全事故，根据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》（建设部令第128号）第二十二条和《ⅹⅹ省建筑施工企业安全生产许可证管理实施细则》第二十二条规定，给予ⅹⅹⅹ工程局3个月内不得参加我省水利建设机电和金属结构安装与制作工程施工投标的处罚，并责令其限期整改。

ⅹⅹⅹ梯级水电站一级引水隧洞“6·5”淹溺重大死亡事故影响较大，教训深刻。为认真贯彻落实安全生产法律法规，切实提高水利建设工程质量安全管理水平，各地要引以为戒，做好以下几方面的工作： 

（一）明确部门职责，建立完善建设工程施工安全监管体系。要理顺安全生产监督管理，建立完善全过程质量安全监管体系，提高水利建设工程安全监督执法能力。针对监管薄弱地区，强化安全监管；要进一步改进监管方式，加大巡查力度，消除管理盲区；对逃避水行政主管部门监管或未办理开工报告审批手续进行施工以及压缩合理工期、私招滥雇等违法行为，要加大查处力度，造成严重后果的，依法追究有关单位和个人的责任。 

（二）严格市场安全准入，从源头上遏止重大事故的发生。要加大水利建设市场安全准入力度，将保证工程质量安全作为市场准入的一项十分重要的内容。严格施工企业安全生产条件审查，做好施工企业安全生产许可证的监督管理工作，规范程序，依法行政，确保真正具备安全生产条件的队伍进入水利建设市场，将不具备基本安全生产条件的施工企业清出水利建设市场，从源头上遏止重大事故的发生。 

（三）加强引导，认真做好水利建设工程一线从业人员安全生产教育培训。要切实加强一线作业人员特别是农民工的安全教育培训，严格实行水利建筑施工企业关键岗位和技术工种持证上岗制度，未持证者不得上岗，严禁私招滥雇和违法分包现象。

（四）认真分析安全生产形势，采取有效措施减少重大事故发生。要定期专题分析研究本地区水利建设安全生产形势，准确把握安全生产动态，特别是对容易造成群死群伤的危险性较大的各类工程分布和进展情况，既要掌握和监控技术风险突出的水工隧洞、地下厂房等质量安全薄弱环节，又要对施工过程中易发生事故的土方工程、模板工程和脚手架等工程加强专项整治，切实杜绝各类安全事故的发生。

案例十五 某市建筑行业开出最大罚单 瞒报事故被罚百万元

2008年1月1日，ⅹⅹⅹ建筑工程公司在某市承建的ⅹⅹⅹ安置小区工地，发生一起一死一伤的安全生产事故，没有按规定上报。昨日，经过市建委、市安监局等单位组成的事故联合调查组调查处理后，开出了我市建筑行业首张百万元罚单。 

    调查报告显示，2008年1月1日13时30分左右，ⅹⅹⅹ建筑工程公司在ⅹⅹ市承建的ⅹⅹⅹ安置小区ⅹ号楼工地，发生一起物体打击事故，一名塔吊司机在向ⅹ号楼吊卸模板过程中，塔吊吊钩的主钢丝绳突然断裂，掉落的模板将两名木工砸成重伤，其中，一人抢救无效死亡，直接经济损失50万元。事故发生后，工地负责人没有按照规定向上级领导及有关部门进行上报。 

    市建设安全监督站要求，建筑工地一旦发生生产安全事故，一定要按规定及时上报，如果瞒报，最高可罚款500万元。同时，呼吁广大群众继续监督建筑工地生产安全，发现事故，请拨打举报电话ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ。

案例十六  某高速公路拓宽工程资料造假处理情况的通报（节选）

     2005年3月28日，市交通工程质量监督站对ⅹⅹⅹ高速公路拓宽工程ⅹⅹ合同段进行检查时，发现项目部资料员ⅹⅹⅹ正在填写监理抽检数据，经对施工单位有关当事人及现场监理的进一步调查、取证，确认施工单位随意编造质检数据，存在伪造施工自检数据的行为，监理单位未严格按监理规范规定进行的抽检，随意签认施工自检数据，有严重的失职行为。现将有关情况通报如下：

    一、施工单位ⅹⅹⅹ工程有限公司质量保证体系不够健全，质量责任制落实不够到位，资料员随意填写监理抽检数据，施工质检员未履行自身职责，未记录原始自检数据，随意编造，未严格按照规范、标准规定提交真实、可靠的自检数据，伪造施工自检记录，存在严重的弄虚作假行为。

    二、监理单位ⅹⅹⅹ工程咨询监理有限公司质量控制体系不够健全，现场监理人员责任心不强，未严格履行现场监理职责，现场监理工作不力，对监理抽检未落到实处，未认真填记监理自身抽检数据（让施工单位代劳），在事实面前到处抵赖、狡辩，随意签认施工自检数据，有严重的失职行为。

    三、施工单位、监理单位在工程质量检验环节存在串通一气现象。

    根据《建设工程质量管理条例》、交通部《公路工程质量管理办法》和《ⅹⅹ省建设工程监理管理条例》精神，为严肃工程质量管理，现对相关责任单位及责任人作出如下处理决定：

    1、对施工单位ⅹⅹⅹ工程有限公司进行通报批评。

    2、对监理单位ⅹⅹⅹ工程咨询监理有限公司进行通报批评。

    3、施工单位直接责任人ⅹⅹⅹ、ⅹⅹⅹ质量意识淡薄，随意编造施工自检数据，弄虚作假，对其行为进行通报批评。

    4、监理单位直接责任人ⅹⅹⅹ、ⅹⅹⅹ质量意识淡薄，未严格履行自身监理职责，监理抽检未落到实处，对其行为进行通报批评。

    5、施工单位项目经理ⅹⅹⅹ、监理单位驻地监理工程师ⅹⅹⅹ管理不善，负有领导责任，对其行为进行通报批评。

    希各施工、监理单位吸取该起事件的教训，引以为戒，增强质量意识，完善施工自检体系及监理质量控制体系，切实落实质量责任，严格遵守国家有关规定，加强施工管理，保证施工资料的真实、可靠，确保工程质量。