（教育）
单位名称：
所在区县：
申报时间：
推荐单位：
北京市科学技术委员会
北京市科学技术协会
年 月 日
| 单位基本信息： | |||||||||||||
| 单位名称： | |||||||||||||
| 基地名称： | |||||||||||||
| 组织机构代码： | |||||||||||||
| 上级主管单位： | |||||||||||||
| 基地类别： （选择划√） (单选) | 1.科普教育基地 2.科普培训基地 3.科普传媒基地 4.科普研发基地 | ||||||||||||
| 单位性质： （选择划√） (单选) | 1.事业单位 2. 企 业 3. 军 队 4.团 体 5.民办非企 6.其他 | ||||||||||||
| 科普教育基地类型: （选择划√） (单选) | 1. 博物馆2. 科技馆3. 科研院所4.高等院校 5.青少年科技馆 6.海洋馆7.自然保护区/地质公园8.动植物园/公园 9.农业观光 10.医疗机构11.其他 | ||||||||||||
| 科普工作 分管领导 | 姓名 | 职务 | 联系电话 | 手机 | |||||||||
| 科普部门 负责人 | 姓名 | 职务 | 联系电话 | 手机 | |||||||||
| 联络员 | 姓名 | 职务 | 联系电话 | 手机 | |||||||||
| 通讯地址 | |||||||||||||
| 邮 编 | 传 真 | ||||||||||||
| 申报单位基本情况介绍： | |||||||||||||
| 申报理由：（请按照申报通知及附件1、附件3所列科普基地条件进行填报。） | |||||||||||||
| 科普制度（选择划√）（多选） | |||||||||||||
| 1.相关科普工作管理制度 2.科普工作年度计划 3.近三年科普工作总结 4.其他文件 (需要按照类别上传附件，每个附件单独命名。) | |||||||||||||
| 本单位科普队伍建设（可添加行） | |||||||||||||
| 年培训次数 | 次 | ||||||||||||
| 年培训人数 | 人 | ||||||||||||
| 对本单位人员培训情况（可添加行） | |||||||||||||
| 培训时间 | 培训主题 | 培训对象 | 培训期数 | ||||||||||
| 科普投入 | |||||||||||||
| 财政投入 | （万元） | ||||||||||||
| 单位投入 | （万元） | ||||||||||||
| 其它投入 | （万元） | ||||||||||||
科普教育基地信息
| 科普设施 | |||||||||||||||||||||||||
| 占地面积 | m2 | ||||||||||||||||||||||||
| 展馆（厅）建筑面积 | m2 | ||||||||||||||||||||||||
| 展厅使用面积 | m2 | ||||||||||||||||||||||||
| 户外展示面积 | m2 | ||||||||||||||||||||||||
| 活动室 | 个 | ||||||||||||||||||||||||
| 活动室面积 | m2 | ||||||||||||||||||||||||
| 放映厅 | 个 | ||||||||||||||||||||||||
| 放映厅座位数 | 个 | ||||||||||||||||||||||||
| 放映厅类型（可多选） | 2D、3D、4D、剧幕、球幕、IMAX、其他 | ||||||||||||||||||||||||
| 科普剧场 | 个 | ||||||||||||||||||||||||
| 科普剧场面积 | m2 | ||||||||||||||||||||||||
| 科普剧场座位数 | 个 | ||||||||||||||||||||||||
| 开放实验室数量 | 个 | ||||||||||||||||||||||||
| 仪器设备价值 | 万元 | ||||||||||||||||||||||||
| 主要科普设施及器材 | （简单描述） | ||||||||||||||||||||||||
| 展陈情况 | |||||||||||||||||||||||||
| 常设主题展陈 | 个 | ||||||||||||||||||||||||
| 常设主题展陈展线延长 | 米 | ||||||||||||||||||||||||
| 年推出临时展/专题展 | 个 | ||||||||||||||||||||||||
| 引进国外展览 | 个 | ||||||||||||||||||||||||
| 年对外开放天数 | 天 | ||||||||||||||||||||||||
| 年参观人次 | 人 | ||||||||||||||||||||||||
| 科普大篷车名称 | |||||||||||||||||||||||||
| 科普大篷车车辆个数 | 个 | ||||||||||||||||||||||||
| 组织或参加国家级、市级大型科普活动：（选择划√） | |||||||||||||||||||||||||
| 1.科技周 2.科普日 3.科普基地日 4.百家科普基地对接百家社区 5.参与其他各委办局主题活动：____（备注活动说明）____ | |||||||||||||||||||||||||
| 近三年科普影视（片）放映情况（可填加行） | |||||||||||||||||||||||||
| 片名 | 时长 | 国别 | 场次 | ||||||||||||||||||||||
| 常年固定开展的科普活动情况 （如：科学兴趣小组、小小讲解员、科普大讲堂、科普实验室、博物馆之夜等活动）（可填加行） | |||||||||||||||||||||||||
| 活动时间 | 活动主题 | 活动对象 | 活动内容 | 活动人数 | |||||||||||||||||||||
| 近三年自办主题活动情况（可添加行） | |||||||||||||||||||||||||
| 活动时间 | 活动主题 | 活动对象 | 活动内容 | 活动人数 | |||||||||||||||||||||
| 近三年开发的科技教育资源（资源包、教具教材等） | |||||||||||||||||||||||||
| 名称 | 开发时间 | 数量（本、套、件） | 发行量 | ||||||||||||||||||||||
| 门票情况 | |||||||||||||||||||||||||
| 门票收费情况 | 是（ ）否（ ） | ||||||||||||||||||||||||
| 门票收入是否享受减免税 | 是（ ）否（ ） | ||||||||||||||||||||||||
| 成人门票价格 | 元 | ||||||||||||||||||||||||
| 青少年门票价格 | 元 | ||||||||||||||||||||||||
| 科普基地年开放天数 | 天 | ||||||||||||||||||||||||
| 收费优惠措施情况 | （把相关文本复制粘贴此处） | ||||||||||||||||||||||||
| 科普人员情况（至少填写3-5名）（可填加行） | |||||||||||||||||||||||||
| 姓名 | 性别 | 学历 | 专业 | 职务 | 从事工作 | 所在部门 | |||||||||||||||||||
| 科普管理人员 | 个 | ||||||||||||||||||||||||
| 科普业务人员 | 个 | ||||||||||||||||||||||||
| 讲解人员 | 个 | ||||||||||||||||||||||||
| 志愿者 | 个 | ||||||||||||||||||||||||
| 其他人员 | 个 | ||||||||||||||||||||||||
| 申报单位意见： 负责人（签字）： 申请单位（公章）： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
| 市属/区属主管单位意见： 主管单位（公章）： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
| 区县科委推荐意见： 区县科委（公章）： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||
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