双向转诊记录单

（由上转医疗机构填写）

编号：

患者姓名：         性别：    年龄：     家庭住址：

入院（就诊）时间：          年      月       日       时      分

科别：                           病案号：

转出时间：         年     月      日      时      分

转往医院名称：

上转时诊断：

诊疗经过：

目前情况：

注意事项：

经科主任签名：           业务院长意见及签名：

患者或家属意见及签名：

转出医院意见及盖章：

以下由接收医院填写：

接收医院名称：

接诊人员签字：            接诊时间：        年    月    日    时     分

（注：此单一式二份，转出和接收医疗机构各存一份，由上转医疗机构负责落实）。转诊单保存5年时间。

富顺华英医院双向转诊记录单（下转）

（由下转医院填写）

编号：

患者姓名：         性别：    年龄：     家庭住址：

接诊时间：          年      月       日       时      分

上转来医院名称：

上转来时诊断：

目前情况及下一阶段治疗意见：

下转时诊断：

经治医师签名：               时间：         年    月    日     时    分

医院医务科盖章：

以下由接收医疗机构填写：

接收医院名称：

接收人员签字：

交接时间：        年      月      日      时        分

（注：此单一式二份，转出和接收医院各存一份，由下转医院负责落实）。转诊单保存5年时间。

医疗机构转诊情况报告表

（    年）

1、第     季度上转到市级医院（适用县级医院和镇级医疗机构填）患者人数共         人次。

2、第     季度上转到县级医院（适用镇级医疗机构填）患者人数共        人次。

3、第      季度下转到基层医院（适用市级和县级医院填）患者人数共         人次。

4、第     季度上转到省级及以上医院（适用市级医院填）患者人数共         人次。

以上情况要保存“双向转诊记录单”，以备上级检查。

5、执行双向转诊中发现的问题及意见和建议：

转诊医院盖章：                            经办人签名：

报告日期：      年    月    日