黄仕沛经方医案

                   杨森荣 潘林平 何莉娜 黄仕沛（指导）

                           （广州市越秀区中医院南院） 

    广州市名中医黄仕沛老师，广州市越秀区中医院南院名誉院长，耽寝中医典籍40余年，犹致力于《伤寒论》及《金匮要略》。学验甚丰，临床使用经方者十居，用药精简而量重，严谨而不失灵活，往往出奇制胜，应手而愈。主张方证对应，不尚空谈。常谓「仲景步亦步，仲景趋亦趋，是学习经方最基本要求，也是最高境界」。并以此勉励学生以仲景书为法，努力探讨仲景辨治规律。我们有幸拜于门下，获益甚多，兹将恩师医话数则整理如下，以飨同道。 

    《古今录验》续命汤是《金匮要略‧中风历节病脉证并并治第五》的附方，自仲景到隋唐，该方的广泛使用足以证明其疗效。金元以后，医家反对以「外风」论治中风的同时，该方亦少有问津，这值得商榷。该方以温通宣散，益气活血为法，能散血脉中凝滞之邪而改善神经功能缺损。近年来，黄师以《古今录验》续命汤治疗多例多发性硬化、运动神经元病、脊髓瘤术后等难治性神经系统疾病，取得显著疗效，现将其中三则报导如下： 

〔案一〕多发性硬化症 

    患者，陈某，女性，39岁，

2008年5月因痛失爱女悲伤欲绝，终日哭泣。2008年6月开始出现视朦，遂至广州市眼科医院住院，诊断为视神经炎，治疗后双眼视力恢复同前。7月患者欲解开心结，往梧州旅游。8月6日在梧州旅游期间再次出现视朦，左下肢乏力，遂往当地医院住院。次日病情急剧加重，出现声音沙哑，四肢无力。查MR：颈3—5脊髓异常密度影，诊断为多发性硬化。11日出现呼吸无力，诊为呼吸肌麻痹，

予呼吸机辅助通气，当时四肢已完全不能抬离床面。16日转广东省中医院继续治疗，查脑脊液蛋白电泳，确诊为多发性硬化。仍以呼吸机辅助通气，并予大剂量激素及丙种球蛋白冲击。10月12日成功脱机后，11月1日转我院。 

    入院时患者精神萎靡，面色晄白，体温：38℃左右，视物已较前清晰，呼吸稍促，气管切开，痰多，咳痰无力，四肢软瘫，双上肢可稍抬离床面，双下肢仅能床上平移，四肢感觉障碍，颜面、脊柱及双上肢痛性痉挛， 以左颈部及左上肢为甚，留置胃管、尿管，舌淡，苔薄白，脉细。中医予生脉针静滴；西医方面予抗感染、化痰，控制脊神经受累后的异常放电，并予营养支持。 

    11月4日黄师查房，认为此续命汤方证，

故处方：

麻黄15g（先）、北杏15g、白芍60g、川芎9g、当归15g、干姜6g、炙甘草20g、桂枝10g、石膏60g、党参30g、北芪120g，

三剂后，体温下降至37.5℃左右，麻黄递增至18g，七剂后，患者已无发热，精神好转，血压、心率如常，病能受药也，麻黄增至22g，佐以桂枝15g。因仍有明显痛性痉挛，加全虫10g、川足四条，十剂后，痛性痉挛明显改善，双上肢活动较前灵活。麻黄加至25g，去党参，改为高丽参30g（另炖，兑入药液中）。

患者已无明显肺部感染征象予停用抗生素，并始予针灸、康复治疗。麻黄继续递增，最大用至30g，而未见心律失常。 

    12月10日，服药40天，患者精神明显好转，痰液减少，请省中医神经外科会诊，拔除气管套管，无明显痛性痉挛发作，当时已可床边小坐，双上肢活动灵活，双下肢可抬离床面。22日，即服药第52天，患者拔除胃管、尿管，言语清晰，自主进食，无二便失禁，可床边短距离行走，四肢感觉障碍明显减轻。2009年1月15日，可自己步行，基本生活自理，予出院。

此后患者曾数次独自来我院门诊复诊，肢体活动几如常人。患者自行附近门诊康复锻炼，未再服中药。 

    2009年7月，与丈夫争吵后，出现胸闷、心悸不适，当时未见视朦及肢体麻木乏力加重。查心电图：频发室性早搏。MR：延髓及C3脊髓内异常信号影，未排脊髓炎。对症处理后出院。 

    2010年1月3日情绪刺激及劳累后，患者再次出现右足第一、二足趾麻木、疼痛。1月4日开始出现双下肢麻木。1月5日出现右下肢乏力，完全不能抬离床面，遂由家属送至广东省中医院留观，予对症处理。考虑存在频发室早搏，予胺碘酮口服控制心率。治疗后，症状未见好转。1月9日转神经专科治疗。1月10日继而出现左下肢乏力，肩颈及四肢肌肉僵硬。1月12日始予激素及丙种球蛋白冲击。1月17日激素减量至60mg。 

    1月22日，因上次发作服黄师中药后病情很快好转，故患者要求转我院继续治疗。入院时，患者神清，视朦，左三叉神经眼支及上颌支感觉减退，四肢肌张力齿轮样升高，双下肢乏力，左下肢肌力3级，右下肢肌力0级，肩颈及四肢肌肉僵硬，T10以下平面感觉减退。躯干平衡障碍，右侧肢体痉挛抽搐。心电图正常，无胸闷、心悸不适。 

患者停药日久，近期有室性心律失常，故黄师仍处以续命汤，麻黄仅予15g，并嘱注意检测心脏情况。

处方如下：麻黄15g(先煎)、北芪120g、桂枝30g、干姜15g、川芎9g、当归24g、党参30g、炙甘草30g、石膏90g。

患者服药后每日麻黄加药3g，无胸闷、心悸、汗出，三次复查心电图未见异常。

至2月1日麻黄加至33g，并间断加用高丽参。患者自觉躯干平衡障碍及右侧肢体痉挛抽搐明显好转。 

    2月2日患者肌力尚无明显改善，麻黄加至35g，并加细辛15g、肉桂10g，加强温通的效力。

2月4日患者双下肢肌力开始较前改善，左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅰ级，声嘶亦较前好转。

2月5日为加强疗效，中药改为日两剂。病有起色，患者对黄师甚是感激，并感叹不应停服中药，致病情再次发作。 

    2月9日患者仍有肩颈及四肢肌肉僵硬，予加药白芍60g。此时患者右下肢肌力恢复至2级，扶持下可站立。2月11日因临近春节，予带药出院，出院后每日仍服2剂中药。 

    3月1日患者再次我院住院进一步康复，仍予每日2剂中药，方药同前。

3月10日，患者右下肢肌力Ⅲ＋级，左下肢肌力Ⅳ＋级，可床边扶持下行走。患者目前已能自己步行来门诊继续治疗。 

    〔案二〕多发性硬化反复发作案 

    赵某，女性，42岁，移居美国，

1990年突发左眼失明，我市某三甲医院诊断为多发性硬化，激素冲击治疗后失明症状消失。但其后神经系统功能缺损症状反复发作5-6次，每次发作症状不尽相同，曾出现言语障碍，呼吸肌乏力，肢体运动障碍等表现，但每次在激素冲击后，症状均能基本缓解。末次发作2006年，以小便失禁，双下肢截瘫为主要表现，此次经激素冲击治疗及康复治疗后，仍有遗留明显后遗症状。双下肢萎缩，步行蹒跚，虽扶四足助行器助行，仅能行十余米，平时多坐轮椅代步。

回国接受针灸治疗数月，经人介绍，于09年5月前来请黄师诊治。患者形体纤弱，面色晄白，舌淡，脉细。

处以续命汤加北芪，麻黄用量依例逐渐递增至30g，药后仅间有短暂心悸，余无特殊。

二月后可行走，精神畅旺，饮食如常。8月份携黄师处方返回美国，继续服药。

9月份来电感觉良好，美国复诊，当地医生甚为惊讶，皆赞叹中国医学之神妙。唯麻黄一药，遍寻全城药肆均配不到，如之奈何也。 

    〔案三〕脊髓膜瘤术后案 

    欧某，男性，54岁，

2007年无明显诱因下出现腰痛、双下肢乏力、麻木，右下肢为主，外院予胸椎CT：相当于胸11椎体水平锥管内髓外硬膜下占位，考虑脊膜瘤，伴肿瘤水平以下脊髓空洞症。即以「胸10-11椎管内血管瘤型脊膜病」予行手术切除。术后因「脊膜瘤术后脊髓萎缩」， 我市多家医院住院，予激素冲击、营养神经、改善微循环及理疗、高压氧等对症治疗，效果不佳。

2008年7月16日，至我院寻求中医治疗，接诊医生以续命汤，麻黄15g。7月18日，适黄师查房，见患者中等身材，形态尚壮实，然手足稍冷，右下肢痿蹩，须柱杖而行，右下腹时有疼痛，按之软，大便如常，小便频而不畅，脉沉而细。 师曰：「宜续命汤，不过现方温经达营之剂量远未达治疗量。」书以阳和汤加减，众惊问，「何以用阳和汤？」师曰：「阳和汤有续命意也。不过以补肾药易养血药而已」。众恍然大悟。

书：麻黄18g（先）、肉桂10g、干姜12g、熟地30g、鹿角胶18g（烊）、北芪90g、附子30g、炙甘草30g。

麻黄用量，每二至三日递增3g，最大用至30g。患者出院后继续门诊，2月后可弃杖而行，药后稍出汗，心律如常。患者坚持门诊治疗，服用中药至今，近一年来已可独自前来复诊，行动如常人。 

    按：黄师认为，经方的使用当重方证。「执一法不如执一方」，如广东近代经方大师陈百坛所言：「理中、四逆、吴萸不可同鼎而烹」。 

续命汤为《金匮要略．中风历节病脉证并治》的附方，是林亿等重新整理《金匮玉函要略方》时，采集散在于《古今录验》中的方剂。原文：「治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处或拘急不得转侧」。

组方：麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各90g，川芎30g，杏仁四十枚。 

    古方书中，以「续命」为名的方剂（大、小、西州），约共二十多首，后世把纯用温药者，称为热续命；加入寒凉药者，称 凉续命。《千金》、《外台》中治风的方剂，即使不名「续命」，但方中药物，多是类同「续命」。金元以后，因医家反对以「外风」论治中风，该方亦少有人问津，但这种认识值得重新商榷。经方不同于时方，是因为这些方经历千百年，无数医家使用，实践早已证明其疗效。自仲景到隋唐，《古今录验》续命汤的广泛使用，其疗效无用质疑。故我们不应因反对「内虚邪中」而反对《古今录验》续命汤。我们应该回归到续命汤的方证来理解此方。 

    从方证上理解：《古今录验》续命汤原为治风痱而设。原文可这样理解：

「身体不能自收持」：指四肢肌力下降，肌张力降低；

「冒昧不知痛处」：指感觉障碍；

「口不能言」：指言语欠清，吞咽功能障碍；

「拘急不得转侧」：指肌张力增高及伴发神经性疼痛的症状。

结合方后所述「并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿」：指的是重症影响呼吸或伴发肺部感染。

通观以上症状和神经系统疾病中累及运动系统，造成肌力、肌张力障碍；累及感觉系统，影响深、浅感觉及复合感觉；累及后组颅神经，出现呼吸困难，言语、吞咽障碍的临床表现相符。 

    从药证上理解：

一、方中以麻黄为君，配以姜、桂，此三味为本方之灵魂。黄师认为方中大量温药，非专为振奋沉阳而设，也非专为散风解表而设。使用续命汤者不必都有阳虚现症，也不必都有表证现症。麻、桂、姜功在温通，目的在于温散血脉凝滞，故有热像也是可以使用续命汤的，只要患者无大热，又能耐药就可以了。麻黄为君，检阅唐以前诸「续命」方皆为共有之药，该药有温散宣通，破症坚积聚之效。

二、仲师麻黄、桂枝相配几成定例，后人多以为麻得桂助，发汗之功更着。黄师则认为桂不但能温通，更能定悸，《伤寒论》条原文中，所指令患者「发汗过多」者，实为麻黄剂，「其人叉自冒心，心下悸欲得按者」，指的就是麻黄剂的副作用。故仲景用麻黄，每多配桂枝，是监制麻黄之副作用也。

三、自王清任后，益气活血为治疗神经系统疾病的一大法则，而续命汤中当归、人参、川芎等药益气养血亦含补阳还伍汤之意。黄师使用本方是多配合使用北芪、高丽参以加强益气活血之力。

四、石膏当是《古今录验》续命汤中最受争议的一味药，大队温药之中，佐以石膏等寒凉之品，并非如后世所说的为了清肝经上亢之火，或清肺经阴伤之热，仲景使用石膏主要是为了防止药物过于温热，使之能受药也。

黄仕沛经方医案选(二)

潘林平 何莉娜 杨森荣  黄仕沛(指导)

广州市名中医黄仕沛老师,耽寝中医典籍40余年,犹致力于《伤寒论》及《金匮要略》.黄老学验甚丰,努力探讨仲景辨治规律,临床应用经方严谨而不失灵活,主张方证对应,不尚空谈.我们有幸拜于门下,获益甚多,兹将恩师医话数则整理,已在上期发表第一集,本期继续刊登,以飨同道.

    发热是临床常见病、多发病、难治病,多年来广州市名中医黄仕沛老师以仲景治疗各种原因发热,均可起沉疴,疗顽疾,现将其验案整理如下:

1 小柴胡加石膏汤案两则

    1.1九江关某,

其妻患脑梗塞中风,吾师以续命汤已愈,仍调治中,故吾师常诣其家,2009年3月某日,师甫入门,关某曰:我母病危,家中将要办丧事,我妻恐暂不能服药矣.师惊问其故,关某曰:母已九十有余,平素少病,近周发热气喘,以往请本村医疗站医生开药一两天便好,此次已一周矣.现仍发热,乱语,怕命不久矣.师曰:可否我看看她?答曰:好.黄师遂进房内,见老太呻吟叹息,呼胸翳欲吐,对答清楚,乃睡着呓语而已,非神昏乱语也,舌苔黄厚,微热,口渴,咳嗽痰多.师对关某曰:可先服我两剂药,应无庸恐慌.

遂处以小柴胡加石膏汤:

柴胡24g,  黄芩15g,   法夏24g,  党参3g,  炙甘草12g,

大枣12g,  生姜三片,  石膏60g.   两剂.

嘱煎成半碗,复渣再煎一次,日服两次.次日来电昨服药后,今晨发热已退,胸部已舒畅矣.嘱继服第二剂,再处以治咳化痰药两剂,告康.

    1.2黄师之老友冯某妻舅,

2009年4月13日来诊.自诉高热反复已一周,用抗生素,退热药未愈,刻诊:发热39. 3℃,恶寒,欲呕,体倦乏力,胸闷,头痛,口渴,腹痛,腹软,大便如常,舌薄黄,脉浮数.即验肥达氏反应,

并处以小柴胡加石膏汤:

柴胡45g,  黄芩20g, 法夏24g, 党参30g, 炙甘草12g,

大枣12g,  生姜三片,葛根30g,  石膏60g.  两剂.

复渣再煎,温复取汗.次日来电,药后汗出,诸证悉除.询检血,尚未有结果.嘱再服余药以除邪务尽.

    按:小柴胡汤非专为少阳而设也.太阳篇、少阳篇、阳明篇、厥阴篇、瘥后篇均有小柴胡汤,涉及条文共二十条,多于桂枝汤(14条)、麻黄汤(10条),

仲景明言:「伤寒、中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具.」上述两证,轻重不同,但呕而发热则一.如397条:「呕而发热者,小柴胡汤主之.」本方加石膏,仲景本无此加法.日本经方家最喜用之,胡希恕亦喜用之.细观第97条:「服柴胡汤已渴者,属阳明,以法治之」 .第104条:「潮热者实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之.」若兼无形之热者可加石膏,则在不言中也. 

    2 丑夜发热三年案

    患者黄某,男,72岁,

反复发热已三年,每日均在半夜3-5点自觉身大热,伴胸翳闷、心烦、口干舌燥.三年来,曾经多间医院检查,发热原因不明,所服方药多滋阴、清热诸如青蒿鳖甲汤、清骨散之类.间有祛湿者、凉血者,效果不佳.于2010年3月12日经友人介绍来黄师门诊求诊.

接诊见患者精神稍倦,自诉反复发热已三年,每发均在下半夜3-5点,自觉身大热,自测体温最高37.5℃.伴心烦,口干舌燥,渴欲饮水,至5点汗出热自退.无恶寒,咳嗽,尿频尿急等.胃纳尚可,二便自调.舌淡红,苔薄白,脉弦.查体:心肺听诊正常.

此小柴胡合白虎加人参汤证也.

处方:

柴胡45g,  黄芩15g， 法夏24g, 党参30g, 大枣15g,

炙甘草20g,花粉30g,  知母20g, 石膏90g, 生姜三片.

四剂.水煎服.

3月16日复诊,半夜发热已除,仍口干渴.继以上方三剂.

3月19日再诊.发热已不复再,夜安睡,口仍渴.为求稳定,仍守上方,四剂善后.

    按:小柴胡汤为《伤寒论》之名方.本方证复盖面甚广,出现于太阳病、少阳病、阳明病、厥阴病、阴阳易差后劳复病诸篇中.

    本方运用中,发热为常见的症候.在《伤寒论》本方证共二十条,其中有十四条就明确指出有发热,以往来寒热为本方证的主要热型,还包括有「往来寒热,休作有时」、「日晡所发潮热」、「潮热」,也可以是「四肢若烦热」、「手足温」等.

本患者反复发热缠绵三年,发热每在半夜三点至五点,虽自觉身大热,但实际体温并不高.当属低热范畴.发热前后无明显恶寒,虽不属往来寒热.但显属发作有时、潮热.

    关于「潮热」,首见《伤寒论》第104条:「伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利.此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也.潮热者实也,先宜小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之.」

潮热的发热是怎么样的热型?成无己说:「伤寒潮热,何以明之?若潮水之潮,其来不失其时也.一日一发,指时而发者,谓之潮热.若日三五发者,即是发热非潮热也.潮热属阳明,必于日晡时发者乃为潮热.」成氏前面的解释是对的;潮热就是按时而发,若潮水之进退.但后面指潮热必于日晡时发则不敢苟同.

《伤寒论》中「潮热」一词,共出现十二次,日晡所潮热仅出现三次.除104条外,是第137条:「太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹,硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之.」另一为第212条:「伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状.若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死.微者,但发热谵语者,大承气汤主之;若一服利,则止后服.」日晡所即申时,相当下午3-5时.阳明旺于申酉戌,很自然便联想到阳明病来.但此三条中之104条为小柴胡加芒硝汤证,另两条分别是大陷胸汤、大承气汤.

其它九条潮热,即未必是日晡所发者.如第201条、20、209条、212条、214条、215条220条、229条、231条.皆明指属阳明病,且均多与下法有关.特别是第20说:「若汗多微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤…….」有人便据此认为潮热是运用承气汤的指征.其实未必全是.读此条应前后文连贯而看,不宜断章取义,孤立「其热不潮,未可与承气汤.」一语.前面说:「若汗多微发热恶寒者,外未解也」所以再结合「其热不潮」,才因此提出「未可与承气汤.」同时,后调应结合「腹大满不通者」才是「可与承气汤.」观第229条:「阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之.」是其例之外也.

    回到本案,有潮热,「其来不失其时」.属阳明也,但无「腹大满不通」非承气汤证.却有心烦,口舌干燥乃白虎加人参汤证也.

而潮热、胸满,正如第229条:「阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,」则又为小柴胡汤证.缠绵三年,精神疲惫,里气已虚.故以小柴胡合白虎加人参汤.

    前医曾与青蒿鳖甲汤.青蒿鳖甲汤载于《温病条辨》,实为叶天士方.《温病条辨》中焦篇八十三条:「脉左弦,暮热早凉,汗解渴饮,少阳疟偏于热重者,青蒿鳖甲汤主之.」条下吴氏自注曰:「用小柴胡法而小变之,却不用小柴胡之药.」胡希恕却狠批之曰:「舍柴胡而用青蒿,未免欺人.」其实后世舍柴胡,乃深受叶氏「柴胡劫肝阴」之说所囿.徐灵胎曰:「一药有一药之性情功效.」青蒿能治疟之发热,未必能替代柴胡治胸满之发热也.所谓:「宗古法而变古方者」大谬也.

    柴胡原是苦平之品,非重用不足以为功.黄师四十年前受其师招老责训不敢用柴胡,黄师至今仍常挂于齿.仲景用柴胡半斤.约相当现在175g,日三服,每服也有58g余.今用45g未为多也.

    两方合用,未见于仲景.而合用之理实本于第97条和第104条.可参阅关案按语,兹不再赘.

    3 肺炎胁痛便秘案

    苏某,男性,17岁,

4月13日黄师门诊就诊,来诊时已发热1周,外院曾抗感染,中药荆芥、薄荷、银花、连翘之属治疗无效.

发热,体温:38℃,无恶寒,但觉神疲乏力,头晕、头痛,咳嗽,声重浊,痰黄稠带血,腹痛,胁稍痛,纳差,大便三天未下,苔黄厚腻.即查血常规:WBC:25.4*109/L,NE:81.4%,胸片:两肺炎症.

师以大柴胡汤加减,

处方:

柴胡45g,    黄芩20g,  法夏24g,    枳实15g,  白芍30g,

川朴20g(后),石膏90g, 大黄15g(后),甘草15g,   蒌仁24g.三剂.

病者之母再三问:要否打吊针?师曰:不用.其母终觉病已六七天,中西药并进尚且乏效,今黄师处方仅十味,何以克病?遂携儿再往省中医院请华某教授再断,并要求打吊针.刚好接诊华教授是莉娜之研究生导师,知黄师擅用经方,便对病者之母说黄老先生方药正合儿病,大可放心服之,不必使用抗生素.其母方释虑,回家煎药.

4月16日复诊,服第一剂得大便后,发热已退,精神好转,胃口可,痰多,黄稠,仍带血丝,无腹痛、胁痛,舌苔较前变薄.复查血常规正常.以小柴胡合小陷胸汤加石膏.

处方:柴胡30g,黄芩15g,法夏24g,党参30g,川连10g,大枣15g,石膏60g,甘草20g,蒌仁24g.四剂.

    4月20日再诊,诸症已除,痰液减少,仍黄稠,咽有少痛,口渴,舌淡红,苔薄白.更予千金苇茎汤加减善后,三剂,

处方:苇茎30g, 桃仁15g,桔梗20g,蒌仁24g,花粉15g,

诃子15g,  青天葵15g,甘草12g.

按:时医以为只要细菌感染者,就必须使用抗生素,三两天未见好转便频繁更换抗生素,动辄联用抗生素,往往细菌被杀灭症状却未见好转.每使用一次抗生素,会使病菌产生百分之十的耐药性,不合理使用抗生素还会引起人体抵抗力的下降,肠道菌群失调,变态反应及肝、肾、耳毒性.抗生素的滥用实在害人.此患者虽有发热,血象颇高,但并非大热,也无恶寒,故黄师果断不用抗生素.兼腹痛便结,为大柴胡汤证,当腑通热退,果三天后,诸证减,血象亦复正常.

    仲景论及大柴胡汤的条文有以下四条,103条:「太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,……呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之,则愈.」136条:「伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者与大柴胡汤.」165条:「伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者，大柴胡汤主之.」另则是《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇:「按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤.」

此方为小柴胡汤去补虚的党参、甘草,加芍药止痛,枳实、大黄通腑,既有小柴胡汤「往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕」之证,又有「心下满痛」的腑实之证.

大柴胡汤、大承气汤、大陷胸汤、十枣汤皆为泻下攻坚而设,临床亟需鉴别.大柴胡有往来寒热,心下满痛,痞硬;承气以热为主,部位在腹,攻下程度最次,又强于大柴胡汤;大陷胸是按之石硬,石硬可理解为板硬,即急腹证;十枣汤以水为主、由于力最猛,故用十枣以缓之.

    论中394条曰:「伤寒差已后,更发热者,小柴胡汤主之.」黄师恐其炉烟虽熄,灰中有火,仍以小柴胡合小陷胸汤以善其后,终以千金苇茎汤收功.

    4 真武汤治肾衰发热案

    患者陈某,男性,76岁,有高血压病史20+年,血压控制不佳,10年前发生高血压性肾病,未予重视.2+年前发展为慢性肾功能不全,曾口服药物治疗,效果不佳,3+月前病情加重,在广东省中医院诊断为慢性肾功能衰竭(尿毒症期),行血液透析治疗,3次/周.20+天前因「股骨头坏死」在广东省中医院住院,期间使用解热镇痛药物后出现急性上消化道大出血,行胃大部切除术后出血止.但患者仍觉髋关节疼痛难忍,无法行走.于2009年11月7日至我院住院继续治疗.

入院时症见:精神疲倦,面色晦暗,发热,体温最高38.5℃.双髋关节疼痛,双下肢轻度浮肿.恶心,纳差,眠一般,小便量少,大便干结.予冰敷头部、腹股沟,柴胡针肌注等退热处理后效果不佳,患者仍反复发热.即查：

血常规:WBC:7.7*109/L,NE:74.9%,HGB:77g/L,PLT:334*109/L.

尿液分析:红细胞2+,蛋白质2+,白细胞1+.

急诊生化: BUN:8.71mmol/L,CRE:793umol/L.

2009年11月8日黄师查房,见患者精神疲倦,发热,当时体温38.5℃.恶心,纳差.双下肢轻度浮肿.小便量少,大便未解.舌淡,苔白,脉沉细.

黄师曰,此为水阻阳郁之发热.予真武汤,

处方:

白芍15g,熟附子15g,生姜三片,白术15g,茯苓24g.水煎内服,四剂.

药后第三天患者发热退,恶心减.再予上方五剂,未再发热,恶心减,纳差改善,小便量增多,双下肢浮肿消退.

    按:《伤寒论》82条「太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之」.316条「少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之」. 对于82条所言「汗出不解,其人仍发热」, 注家争论较多,其中主要有两种解释:一为虚阳外浮,二为汗不如法,表证仍在.但若阳虚至浮,应急用通脉四逆汤之类回阳救逆,真武汤恐力所难及.若仍因表邪发热,「焉有全不顾表而竟用真武汤之理乎.」

黄师认为,真武汤证之发热既非虚阳外越,亦非表邪未罢,本证之发热系水阻阳郁所致.试用仲景思想解释《伤寒论》,如以2为例:「服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之.」本条「仍」字提示头痛、发热、心下满诸症在汗下之前已有;亦证明汗法与下法均无效;进而证明,「头项强痛,翕翕发热,无汗」决非太阳表证,也非阳明里证.通过「心下满微痛,小便不利」可知,本证为水气为病,水气结于心下.水气内结,里气不调而产生的肤表反应而见发热.真武汤证之发热亦类此.

     本例病人,年老久病,肾衰多年,面色晦暗,小便量少,双下肢浮肿,舌淡,苔白,脉沉细,水气内结之象明显.虽发热,但无面红目赤,舌红苔黄,口渴饮冷之热象,非实热也.阳虚水泛,水郁化热,故用真武汤温阳利水,水郁解则热自退,一举中的.黄师特别指出:临症之时,当详察病情,决不可为表面现象所左右,头痛医头,脚痛医脚,见到发热,即投苦寒或解表之剂.此例个中趣味,不可不思.