教学查房教案模板

coronary atherosclerotic heart  disease

住院号：2018042  

诊  断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性下壁心肌梗死 心律失常 心功能不全III级(NYHA)；2.慢性胆囊炎；3.右肾结核术后；4.下肢动脉硬化伴斑块形成。

1)培养全科医生在临床实际工作中发现问题、分析和解决问题的能力，强化缜密的临床思维能力；

2）检查全科医生的理论水平和临床工作能力，促进业务学习，活跃学术气氛，提高专技水平；

3）提升带教师资临床工作能力及教学水平，规范医疗活动，提高医疗质量，达到教学相长。

难点：冠心病的鉴别诊断，冠心病常用的特殊检查项目、心脏康复五大处方的不同应用价值。

2.掌握与冠心病相关的心脏、肺的体格检查规范手法；

3.掌握冠心病的定义、危险因素、分型、诊断金标准、鉴别诊断、治疗原则、健康教育、一二级预防。

4.熟悉冠心病患者社区转诊上级医院的指征，特别是急性心肌梗死社区急救及转诊注意事项。

5.了解心脏康复五大处方，及冠心病特殊检查项目的不同应用价值。 

根据冠状动脉病变的部位、范围和程度的不同，本病有不同的临床特点，1979年WHO将本病分为五型：1.隐匿型或无症状性冠心病 2.心绞痛 3.心肌梗死 4.缺血性心肌病 5.猝死。

近年根据冠心病的发病特点和治疗原则的不同，趋向于两大类：慢性冠脉病和急性冠脉综合征（actue coronary syndrome，ACS）。前者包括稳定型心绞痛、隐匿型冠心病和缺血性心肌病。后者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死（和猝死）。

1.病史采集：训练全科医师采集冠心病和归纳分析病情特征的能力；

2.体格检查：规范全科医生体格检查，通过正确的体格检查发现冠心病的阳性体征，判断阳性体征和鉴别其他疾病的重要阴性体征的意义；

3.实验室检查和特殊检查的选择及结果判读：了解和正确选择心电图、Holter、心肌损伤标志物、冠脉CTA、心脏彩超、放射性核素检查、冠脉造影等检验或检查，合理解读报告，掌握其在诊断、鉴别诊断及严重程度、分型判断中的意义；

4.培养临床诊治思路：利用基本医疗信息，培养全科医生正确的诊断和鉴别诊断临床思路；设计师生互动，提出问题并积极培养全科医生临床思路和综合分析问题的能力；

5.治疗原则：掌握冠心病的药物及非药物治疗原则；

6.预防与康复：掌握冠心病的预防及社区康复。

2.理论知识及文献资料准备

(1)复习、查阅与该病例相关的理论治疗及其最新进展

（2）通过复习理论知识，结合患者特点，提出问题查房时讨论

3.查房人员准备：全科医师、责任护士、药师在查房之前，详细询问患者病史、细致体检、复习有关理论知识、做好准备工作；

4.教案和PPT准备：熟悉患者病例、准备好教学内容、方法、重点与难点、教学目标、讨论的问题与参考文献，以及授课PPT制作；

5.物品准备：包括血压计、秒表、皮尺、听诊器、病史资料、口罩、帽子、手消毒液等、氧气、治疗车、抢救用物。

步骤

1.自我介绍。

2.讲解查房意义、目的、要求、查房内容、重点及难点等。

3.交待查房注意事项：保护性医疗措施、符合医学伦理要求、查房记录和站姿等，病人的知情同意及隐私权，人文关怀。

4.住院医师将病历交给查房主持医师，脱稿向查房主持医师汇报病史。要求：语言流利、表达精炼、重点突出。

现病史：

患者因"反复心前区阵发性不适20余年。”入院。

（1）胸闷、胸痛，特别注意有无诱因、出现症状时间、性质（压榨感、濒死感、紧缩感等）、持续时间、加重和缓解方式；

（2）是否有与冠心病诊断相关的伴随症状或与其他鉴别诊断相关的症状：心悸、下肢水肿、呼吸困难、气促、活动耐力下降、放射痛、恶心呕吐、黑矇晕厥、唇甲紫绀、夜间憋喘、端坐呼吸、杵状指、咳粉红色泡沫痰、神志障碍、发热、灌注不足(头晕乏力疲倦)、少尿及肾功能损害、消化道症状（腹胀、纳差、恶心呕吐）、多食消瘦等；

（3）是否曾经就诊，既往诊治相关的检验、检查、诊断、治疗、转归。

既往史：有何基础疾病及其用药情况，目前控制情况。尤其是与冠心病相关的高血压病、糖尿病、高脂血症等

家族史：注意发病者的性别、年龄、与患者的关系。

个人史：从全科医学的角度，综合了解患者有无相关的直接或间接的危险因素如性别、年龄、吸烟、肥胖、A型性格、缺乏运动、压力大、摄盐多等情况。

5.查房上级医师对住院医师的病历汇报补充及讲评，便于带着疑问或问题进行下一步床旁病史得询问和补充。（要求：不重复已经汇报过的内容，主要补充不足，语言精炼、重点突出）

二、进入病房（20分钟左右）

1.查房医师向患者问候、说明意图并取得患者配合（1分钟）。

2.住院医师床旁补充病史询问，主治医师记录并进一步补充。

3.查房主持医师根据住院医师和主治医师汇报病史中的不足，再进一步补充和询问病史。

4.查体及体检纠正示范15分钟。

查体示教：指导全科医师做相关检查，观察其有否发现阳性体征，予以评价和指导。先指定住院医师操作，其他医生补充、纠正。主要是胸部的查体：心肺望触叩听检查的顺序、部位、手法是否规范。有何阳性体征，体征的描述是否正确。

三、回到会议室（20分钟）

1．归纳病例特点

（1）住院医师描述、主治医师补充。

（2）指导全科医师进行归纳总结病例特点。

2．分析检查报告

（1）全科医师描述、上级医师补充；

（2）指导全科医师分析检查报告：重点分析心电图结果、变化的判读，对疾病诊断及分型判定的意义，与心肌炎、肥厚性心肌病、心包炎、胸膜炎的鉴别价值。

3．提出诊断及鉴别诊断

（1）查房主持医师医师简要复述病史、阳性体征、有意义的实验室检查、综合分析后参照冠心病的诊断标准提出诊断。

（2）评价：病例及诊断和鉴别诊断存在的缺点：是否完全、正确。

4．阐述本病特点：综合病例，从理论和实践上询证、分析、归纳；

5．提出诊疗计划指导；

6．治疗原则及主要治疗方法；

7．注意事项。

四、归纳总结（10分钟）

  查房主持医师总结归纳该病例中应掌握的内容，对全科医师在查体、讨论中出现的问题进行评讲，综合查房全过程，总结全科医师在专业知识、操作技能等方面存在的问题，进行系统的归纳总结。

（1）总结本次教学查房是否达到预期的目标。

（2）点评全科医师在教学查房中的表现，提出改进意见。

（3）布置思考题。

a.试述心绞痛与心肌梗塞的鉴别要点有哪些？

b.PCI术后患者社区管理的要点：康复指导、用药指导、复诊时间、复查项目、转诊指征？

c.冠心病PCI术后随访及用药和停药的注意事项。

（4）指导阅读参考资料：

a.内科学（第8版） 陈灏珠

b.《关于印发冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗技术方案的通知》（国卫办医函〔2016〕1424号）

（5）前瞻性内容学习：心脏社区康复处方

（6）宣布查房结束。

（7）全科医师书写教学查房记录（另行安排时间）

2.查房时各级医师所站位置：教学查房主持医师在病床右侧，床位医师站在病床左侧，主治医师站在床位医师旁边，其他医师站在病床和床尾。无论哪级医师对病人进行体格检查时，均必须站在病人右侧进行。

3.教学查房时必须采用普通话。

4.教学查房时注意态度认真、情绪饱满、仪表端庄、语言亲切、着装必须整洁、整齐，不能交头接耳。教学查房时不予许接打手机。

5.查房时患者所在病房空间尽量宽敞，病房无陪护或探视家属及其无关人员；提前准备好会议室、投影仪等。

6.注意保护性医疗措施，符合医学伦理要求，与病人交流讲究谈话艺术，为病人保守医密，要有爱伤观念。

7.查房要求其他全科医生记好笔记。

[2]祝墡珠.全科医生概论. 北京：人民卫生出版社.2013

[3]郭继鸿.全科医师心血管病学. 北京：人民卫生出版社.2012

[4]贾建国，谢苗荣.全科医学师资培训指导用书. 北京：人民卫生出版社.2017

[5]中华心血管病杂志编辑委员会，胸痛规范化评估与诊断中国专家共识.血管病杂志，2014，42（8）：627-632. 

[6]袁经林,赖平,杨晨,钟一鸣.心脏康复在心血管疾病中的研究进展[J].中国老年学杂志,2018,38(23):5878-5881.