家庭住址: 小区 栋 号 联系电话： 片区负责人：
| 家庭成员及家庭基本情况 | 姓 名 | 与 户主关系 | 性别 | 民族 | 出生年月 | 身份证号码 | 籍贯 | 文化 程度 | 政治 面貌 | 血型 | 健康 状况 | 婚姻 状况 | 爱好及特长 | 工作单位及职业 | 户口所在地 | 是否离退休或下岗 (退休单位） | 特殊人员 | 备注 |
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| 住房经济情况 | 住房面积： M2 房屋性质：商品房□房改房□经济适用房□公租房□其它□ 是否拥有车辆:是□否□ 车型及车牌号: 家庭年收入: 万元 | |||||||||||||||||
| 婚育状况 | 结婚时间： 现在子女数： 男 女 领证类别：独子证□光荣证□ 领证时间： 独（光)子证号: 享受奖扶:是□否□ 避孕措施：环□药□套□膜□ | |||||||||||||||||
| 侨属及海外关系 | 姓名： 身份：华侨□港澳同胞□外籍华人□留学生□国外亲属□ 关系： 居住国： 详细情况有附表 | |||||||||||||||||
| 承租人基本情况 | 姓 名 | 与承租人关系 | 性别 | 民族 | 出生年月 | 身份证号码 | 籍贯 | 文化 程度 | 政治 面貌 | 血型 | 健康 状况 | 婚姻 状况 | 爱好及特长 | 从事职业及单位 | 租住人户口所在地 | 办理居住证情况 | 备注 | |
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| 流动人口婚育状况 | 结婚时间： 现在子女数： 男 女 流动人口婚育证号： 机构: 享受奖扶：是□否□ 避孕措施：环□药□套□膜□其它□ | |||||||||||||||||
2、婚姻状况系指未婚、初婚、再婚、复婚、离婚、丧偶，以最后一次为准进行填写。
3、特殊人员填写：建国前参加工作、高龄老人、孤寡老人、低保户（低保号）、残疾人（残疾证号）、特困、烈军属、政协委员及社会管理人员。
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