评估时间：2013.XX.XX
评估周期：每年一次
参与评估的人员：XXX XXX XXX
| 序号 | 项目 | 评估结果 | 备注 | |
| 执行情况 | 适用情况 | |||
| 1 | 安全生产目标的管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 2 | 安全生产责任制管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 3 | 法律法规标准规范管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 4 | 领导现场带班制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 5 | 班组岗位达标制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 6 | 安全生产投入管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 7 | 文件和档案管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 8 | 风险评估和控制管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 9 | 安全教育培训管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 10 | 特种作业人员管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 11 | 设备设施安全管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 12 | 建设项目安全设施“三同时”管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 13 | 生产设备设施验收管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 14 | 生产设备设施报废管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 15 | 施工和检（维）修安全管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 16 | 危险物品及重大危险源管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 17 | 作业安全管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 18 | 相关方及外用工（单位）管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 19 | 职业健康管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 20 | 劳动防护用品（具）和保健品管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 21 | 安全检查及隐患治理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 22 | 应急管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 23 | 事故管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 24 | 安全绩效评定管理制度 | 良好 | 基本适用 | |
| 25 | 消防安全管理制度 | 良好 | 基本适用 |
评估时间：2013.XX.XX
评估周期：每年一次
参与评估的人员：XXX XXX XXX XXX
| 序号 | 项目 | 评估结果 | 备注 | |
| 执行情况 | 适用情况 | |||
| 1 | 中华人民共和全生产法 | 良好 | 适用 | |
| 2 | 中华人民共和国劳动法 | 良好 | 适用 | |
| 3 | 中华人民共和国消防法 | 良好 | 适用 | |
| 4 | 中华人民共和国道路交通法 | 良好 | 适用 | |
| 5 | 职业病防治法 | 良好 | 适用 | |
评估时间：2013.XX.XX
评估周期：每年一次
参与评估的人员：XXX XXX XXX
| 序号 | 项目 | 评估结果 | 备注 | |
| 执行情况 | 适用情况 | |||
| 1 | 半自动火焰切割机安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 2 | 折弯机安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 3 | 叉车安全技术操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 4 | 电焊机安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 5 | 气体保护焊机安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 6 | 钻床安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 7 | 冲床安全技术操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 8 | 圆锯机安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 9 | 高频焊接螺旋翅片管专用机床安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 10 | 打磨工安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 11 | 等离子弧切割安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 12 | 电工操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 13 | 电焊工操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 14 | 吊车安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 15 | 剪板机安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 16 | 卷板机安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 17 | 喷涂油漆作业操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 18 | 普通钻床安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 19 | 钳工安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 20 | 砂轮机安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 21 | 手工电焊机安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 22 | 水压试验设备安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 23 | 无齿切割锯安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 24 | 氧气、乙炔瓶安全技术操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 25 | 摇臂钻安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 26 | 钻工操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 27 | 常压热水锅炉操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 28 | 常压热水锅炉维护保养及注意事项 | 良好 | 适用 | |
| 29 | 液压升机安全操作规程 | 良好 | 适用 | |
| 30 | 剪板机维护保养方法及注意事项 | 良好 | 适用 | |
| 31 | 折弯机维护保养方法及注意事项 | 良好 | 适用 | |
| 32 | 液压升降平台安全操作规程 | 良好 | 适用 |
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