市 县（市、区） 项目工地。自查日期： 年 月 日
| 序号 | 类 别 | 分 项 | 自查情况 |
| 1 | 亮证经营 | 食堂依法取得《食品经营许可证》。 | 是□ 否□ |
| 2 | 《食品经营许可证》悬挂在食堂醒目位置。 | 是□ 否□ | |
| 3 | 从业人员每年进行健康检查并持有效健康证明。 | 是□ 否□ | |
| 4 | 从业人员实行岗前培训。 | 是□ 否□ | |
| 5 | 安全承诺 | 建立健全食品安全管理制度。 | 是□ 否□ |
| 6 | 食堂负责人签订食品安全承诺书。 | 是□ 否□ | |
| 7 | 单据留存 | 严格落实索证索票制度，对进货单据、供货者许可证复印件等做到单单留存。 | 是□ 否□ |
| 8 | 原料公示 | 落实进货查验制度，如实登记主要食品原料、调味料、添加剂来源等信息。 | 是□ 否□ |
| 9 | 主要食品原料、调味料、添加剂来源等信息在就餐场所公示。 | 是□ 否□ | |
| 10 | 加工规范 | 烹饪前检查待加工食品。 | 是□ 否□ |
| 11 | 需要熟制加工的食品烧熟煮透。 | 是□ 否□ | |
| 12 | 生熟分开，避免交叉污染。 | 是□ 否□ | |
| 13 | 清洗消毒 | 厨房餐饮工具和餐饮用具按规定清洗、消毒。 | 是□ 否□ |
| 14 | 厨房餐饮工具和餐饮用具保持清洁按要求存放。 | 是□ 否□ | |
| 15 | 场所清洁 | 厨房和就餐场所保持清洁卫生。 | 是□ 否□ |
| 16 | 厨房上下水设施齐全。 | 是□ 否□ | |
| 17 | 厨房油污、垃圾及时清理。 | 是□ 否□ | |
| 18 | 厨房物料整齐摆放。 | 是□ 否□ | |
| 19 | 餐餐留样 | 配备食品留样设备设施。 | 是□ 否□ |
| 20 | 建立健全留样管理制度。 | 是□ 否□ | |
| 21 | 严格规范留样管理，做好记录。 | 是□ 否□ |
| 22 | 档案齐全 | 《自查表》与监管部门检查抽查表和发出的整改通知、处罚决定书、施工企业提交的整改报告等资料单卷，在项目部留存。 | 是□ 否□ |
| 23 | 每月自查自纠后，《自查表》在就餐场所张贴公示。 | 是□ 否□ |
食堂负责人（签名）：
施工企业项目负责人（签名）：
直管部门建筑工地食堂食品安全检查表
市 县（市、区） 项目工地。检查日期： 年 月 日
| 序号 | 类 别 | 分 项 | 检查情况 |
| 1 | 亮证经营 | 食堂依法取得《食品经营许可证》。 | 是□ 否□ |
| 2 | 《食品经营许可证》悬挂在食堂醒目位置。 | 是□ 否□ | |
| 3 | 从业人员每年进行健康检查并持有效健康证明。 | 是□ 否□ | |
| 4 | 从业人员实行岗前培训。 | 是□ 否□ | |
| 5 | 安全承诺 | 建立健全食品安全管理制度。 | 是□ 否□ |
| 6 | 食堂负责人签订食品安全承诺书。 | 是□ 否□ | |
| 7 | 单据留存 | 严格落实索证索票制度，对进货单据、供货者许可证复印件等做到单单留存。 | 是□ 否□ |
| 8 | 原料公示 | 落实进货查验制度，如实登记主要食品原料、调味料、添加剂来源等信息。 | 是□ 否□ |
| 9 | 主要食品原料、调味料、添加剂来源等信息在就餐场所公示。 | 是□ 否□ | |
| 10 | 加工规范 | 烹饪前检查待加工食品。 | 是□ 否□ |
| 11 | 需要熟制加工的食品烧熟煮透。 | 是□ 否□ | |
| 12 | 生熟分开，避免交叉污染。 | 是□ 否□ | |
| 13 | 清洗消毒 | 厨房餐饮工具和餐饮用具按规定清洗、消毒。 | 是□ 否□ |
| 14 | 厨房餐饮工具和餐饮用具保持清洁按要求存放。 | 是□ 否□ | |
| 15 | 场所清洁 | 厨房和就餐场所保持清洁卫生。 | 是□ 否□ |
| 16 | 厨房上下水设施齐全。 | 是□ 否□ | |
| 17 | 厨房油污、垃圾及时清理。 | 是□ 否□ | |
| 18 | 厨房物料整齐摆放。 | 是□ 否□ | |
| 19 | 餐餐留样 | 配备食品留样设备设施。 | 是□ 否□ |
| 20 | 建立健全留样管理制度。 | 是□ 否□ | |
| 21 | 严格规范留样管理，做好记录。 | 是□ 否□ |
| 22 | 档案齐全 | 《自查表》、监管部门检查抽查表和发出的整改通知、处罚决定书、施工企业提交的整改报告等资料单卷，在项目部留存。 | 是□ 否□ |
| 23 | 每月自查自纠后，《自查表》在就餐场所张贴公示。 | 是□ 否□ |
住建单位名称、检查人员（签名）：
食药监单位名称、检查人员（签名）：
食堂负责人（签名）：
施工企业项目负责人（签名）：
附件3
直管部门建筑工地食堂食品安全检查汇总表
食药监部门（盖章） ，住建部门（盖章） 填报日期： 年 月 日
| 编号 | 工地名称 | 是否有 食堂 | 是否达到 检查标准 | 是否下达 整改通知 | 是否作出 行政处罚 | 企业是否提交 整改报告 | 是否核实 整改到位 |
| 1 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
| 2 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
| 3 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
| 4 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
| 5 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
| 6 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
| 7 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
| 合计 | （个） | 是 （个） 否 （个） | 是 （个） 否 （个） | 是 （个） 否 （个） | 是 （个） 否 （个） | 是 （个） 否 （个） | 是 （个） 否 （个） |
市监管部门建筑工地食堂食品安全抽查表
市 县（市、区） 项目工地。检查日期： 年 月 日
| 序号 | 类 别 | 分 项 | 抽查情况 |
| 1 | 亮证经营 | 食堂依法取得《食品经营许可证》。 | 是□ 否□ |
| 2 | 《食品经营许可证》悬挂在食堂醒目位置。 | 是□ 否□ | |
| 3 | 从业人员每年进行健康检查并持有效健康证明。 | 是□ 否□ | |
| 4 | 从业人员实行岗前培训。 | 是□ 否□ | |
| 5 | 安全承诺 | 建立健全食品安全管理制度。 | 是□ 否□ |
| 6 | 食堂负责人签订食品安全承诺书。 | 是□ 否□ | |
| 7 | 单据留存 | 严格落实索证索票制度，对进货单据、供货者许可证复印件等做到单单留存。 | 是□ 否□ |
| 8 | 原料公示 | 落实进货查验制度，如实登记主要食品原料、调味料、添加剂来源等信息。 | 是□ 否□ |
| 9 | 主要食品原料、调味料、添加剂来源等信息在就餐场所公示。 | 是□ 否□ | |
| 10 | 加工规范 | 烹饪前检查待加工食品。 | 是□ 否□ |
| 11 | 需要熟制加工的食品烧熟煮透。 | 是□ 否□ | |
| 12 | 生熟分开，避免交叉污染。 | 是□ 否□ | |
| 13 | 清洗消毒 | 厨房餐饮工具和餐饮用具按规定清洗、消毒。 | 是□ 否□ |
| 14 | 厨房餐饮工具和餐饮用具保持清洁按要求存放。 | 是□ 否□ | |
| 15 | 场所清洁 | 厨房和就餐场所保持清洁卫生。 | 是□ 否□ |
| 16 | 厨房上下水设施齐全。 | 是□ 否□ | |
| 17 | 厨房油污、垃圾及时清理。 | 是□ 否□ | |
| 18 | 厨房物料整齐摆放。 | 是□ 否□ | |
| 19 | 餐餐留样 | 配备食品留样设备设施。 | 是□ 否□ |
| 20 | 建立健全留样管理制度。 | 是□ 否□ | |
| 21 | 严格规范留样管理，做好记录。 | 是□ 否□ |
| 22 | 档案齐全 | 《自查表》、监管部门检查抽查表和发出的整改通知、处罚决定书、施工企业提交的整改报告等资料单卷，在项目部留存。 | 是□ 否□ |
| 23 | 每月自查自纠后，《自查表》在就餐场所张贴公示。 | 是□ 否□ |
住建部门存档。
住建部门名称、检查人员（签名）：
食药监部门名称、检查人员（签名）：
食堂负责人（签名）：
施工企业项目负责人（签名）：
附件5
建筑工地食堂食品安全检查汇总表
住建部门（盖章） ，食药监部门（盖章） 填报日期： 年 月 日
| 编号 | 工地名称 | 是否有 食堂 | 是否达到 检查标准 | 是否下达 整改通知 | 是否作出 行政处罚 | 是否提交整改报告 | 是否核实 整改到位 |
| 1 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
| 2 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
| 3 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
| 4 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
| 5 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
| 6 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
| 7 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
| 合计 | （个） | 是 （个） 否 （个） | 是 （个） 否 （个） | 是 （个） 否 （个） | 是 （个） 否 （个） | 是 （个） 否 个） | 是 （个） 否 （个） |
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