新冠肺炎疫情防控要求个人防疫情况申报表
来源：动视网
责编：小OO
时间：2025-10-02 10:54:47
新冠肺炎疫情防控要求个人防疫情况申报表
附件1新冠肺炎疫情防控要求个人防疫情况申报表姓名性别年龄身份证号手机号码工作单位活动前28天旅居史、健康史及接触史情况是否有国外旅居史是口否口是否有港、台旅居史是口否口是否有高、中风险地区旅居史是口否口是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者是口否口是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触是口否口是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触是口否口密切接触的家属及同事是否有发热等症状是口否口密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外境外旅居史。是口否口本人笔试前天健康状况：健康
导读附件1新冠肺炎疫情防控要求个人防疫情况申报表姓名性别年龄身份证号手机号码工作单位活动前28天旅居史、健康史及接触史情况是否有国外旅居史是口否口是否有港、台旅居史是口否口是否有高、中风险地区旅居史是口否口是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者是口否口是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触是口否口是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触是口否口密切接触的家属及同事是否有发热等症状是口否口密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外境外旅居史。是口否口本人笔试前天健康状况：健康
附件1
新冠肺炎疫情防控要求个人防疫情况申报表
| 姓 名 | | 性 别 | | 年 龄 | |
| 身份证号 | | 手机号码 | |
| 工作单位 | |
| 活动前28天旅居史、健康史及接触史情况 |
| 是否有国外旅居史 | 是 口 | 否 口 |
| 是否有港、台旅居史 | 是 口 | 否 口 |
| 是否有高、中风险地区旅居史 | 是 口 | 否 口 |
| 是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者 | 是 口 | 否 口 |
| 是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触 | 是 口 | 否 口 |
| 是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触 | 是 口 | 否 口 |
| 密切接触的家属及同事是否有发热等症状 | 是 口 | 否 口 |
| 密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外境外旅居史。 | 是 口 | 否 口 |
| 本人笔试前 天健康状况：健康 口 发热 口 乏力 口 咽痛 口 咳嗽 口 腹泻 口 |
| 其它需要说明的情况： |
| 本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人（签名）： 日期： 年 月 日 |
新冠肺炎疫情防控要求个人防疫情况申报表
附件1新冠肺炎疫情防控要求个人防疫情况申报表姓名性别年龄身份证号手机号码工作单位活动前28天旅居史、健康史及接触史情况是否有国外旅居史是口否口是否有港、台旅居史是口否口是否有高、中风险地区旅居史是口否口是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者是口否口是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触是口否口是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触是口否口密切接触的家属及同事是否有发热等症状是口否口密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外境外旅居史。是口否口本人笔试前天健康状况：健康
