大通乡卫生院医疗质量管理制度

 质量管理医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，根据我院具体情况，特制定我院医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全。 

一、指导思想 

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落 实。

 （二）以规章制度和医疗常规为依据，本制度将在运行中不断修订完善。

 （三）强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗核心制度，将医务人员的医疗行为最大限度地引导到医疗规范中来。 

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面 的干预措施。 

二、医疗质量管理体系 

全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理人员及科室主任组成。

 （一）医疗质量管理人员职责： 

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

 （2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 

（二）科室医疗质量控制小组职责 

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

 （1）各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员 3-5人组成。

 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

 三、医疗质量控制指标 

（一）过程控制指标如下： 

1、门诊医师 

（1）严格执行首诊医师负责制。 

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。 

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。 

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 

（7）处方书写合格。 

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：请上级医师诊视。 

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师就：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

 2、病房住院医师 

（1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。 

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成） 。 

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。 

（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、 肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 

（7）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录） 。 

（8）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（9）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（10）病人出院时须经主治医师批准，应注明出院医嘱并交代注 意事项。

 3、病房主治医师、 

（1）新入院的普通病人要在 24 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。 

（2）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 

（3） 及时检查、 修改下级医师书写的病历， 把好出院病历质量关， 并在病历首页签名。 

（4）手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成手术后记录， 24 小时完成手术记录。 

（5）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

 5、其他： 

（1）急诊抢救病人院后开始处置时间≤5 分钟； 

（2）院内急会诊到位时间≤10 分钟；

（3）急诊检查一般项目报告出结果时间≤2 小时。平诊检查一般项目报告时间≤24 

（二）终末控制指标如下：

1、出入院诊断符合率≥90%；

2、急重症抢救成功率≥84%； 

3、无菌甲级愈和率≥97%；

4、病床使用率≥85%； 

5、院内感染率≤7%，漏报率为 0；

6、传染病毒报率为 0；

7、合理使用抗生素；

 8、平均住院天数，平均门诊人次；

9、平均门诊人次医疗费用；

10、单病种人均住院费用； 

11、病历质量甲级率≥90%，不能出现丙级病历；

12、临床与放射诊断符合率≥90%；

13、临床诊断与病理诊断符合率≥90%；

14、三日确认率≥95%； 

15、门诊病历合格率≥90%。

 四、检查考核办法： 

1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣 2 分；执行不完整的，每项扣 1 分。各项扣分均到个人，并与个人绩效工资挂钩。 

2、院办公室每周对各科室抽查 1-2 次。诊疗环节中的质量问题，每项指标扣个人 2 分， 扣主任 1 分；统计指标，每项不达标扣个人 1 分，科主任 0.5 分。

3、每分分值按医院员工手册和绩效工资考核方案之规定执行。

                                       大通乡卫生院

                                                 二零一一年八月一日