痛泻要方方证病机及其变化运用_赵荣华

第13卷 第8期 2011 年 8 月

辽宁中医药大学学报

JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM

Vol. 13 No. 8 Aug .，2011

痛泻要方方证病机及其变化运用

赵荣华，谢鸣

（北京中医药大学国家重点方剂学学科，北京 100029）

收稿日期：2011-05-13

作者简介：赵荣华（1984-），女，河北秦皇岛人，2009级硕士研究生，研究方向：方证相关物质基础研究。通讯作者：谢鸣（1957-），男，安徽安庆人，教授，博士研究生导师，博士，研究方向：方证相关。E-mail: xieming603@263.net。

痛泻要方，又名为“白术芍药散”，为中医调和

肝脾主治痛泻证之要方。据考，本方曾先后为《丹溪心法》、《医学正传》、《古今医统大全》、《医方考》、《医方集解》等书所收载，源自不同文献的痛泻要方在药味组成和主治上均相同，只是在白术与白芍的配伍用量上稍有出入。围绕本方主治的痛泻病证的病机，历代古今医家认识各有不同，涉及“脾虚肝实”（《医方考》）、“肝木乘脾”（《医林纂要探源》）、“脾虚肝郁”（《中医药学高级丛书·方剂学》）、“脾虚肝强”（《21世纪课程教材·方剂学》）或“脾虚肝旺”（《新世纪全国高等中医药院校教材·方剂学》）等多种不同观点。本文则基于中医脏腑病机理论，结合临床案例实践，探讨本方方证的病机、配伍原理及其临床运用要点。

1 现代对该方方证病机的认识存在分歧

历代医家对本方的方证病机均围绕肝脾两脏展开。金元以来，诸多医家对痛泻要方的病机及配

伍分析颇多。张景岳云：“凡遇怒气便作泄泻者，必

先怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此脾胃二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”（《景岳全书》）比较一致的观点是统编高等中医院校历版教材均认为本方证由土虚木乘，肝脾不和，脾受肝制，运化失常所致。然而对于方证病机中的“肝乘”在认识上仍存在一定的分歧，虽多版教材对此进行模糊处理或避而不谈，如四至六版教材，有认为本方证“多见于脾虚肝郁而性情急躁的患者，每因情绪影响而发作……若脾气虚弱，肝气不达，肝脾必不和谐，则脾之升降运化，小肠之受盛，大肠之传导

均失之以常，脾虚故泻，肝郁故痛”[1]

；

另有认为：“本方证病机为肝强疏泄太过，脾弱运化不及，清阳不

升”[2]

。其分歧焦点在于是肝郁脾虚，抑是肝强脾弱的问题。由于对方证病机存在不同看法，因此对方中白芍、防风的配伍意义也有不同理解，或谓白芍泻肝敛肝，防风胜湿升阳；或谓白芍柔肝，防风散肝舒

摘 要：历代医家对痛泻药方的方证病机存在不同的认识。文章在考探中医肝脾病机理论的基础上，结合该方

的临床运用案例，探讨痛泻要方方证病机及其临证变化用方的思路。认为本方主治的痛泻为脾虚肝强，肝旺乘脾，水湿下注证；该方具有健脾抑肝、除湿升阳、缓痛止泻的功效。临床应根据所主病证病机中的肝脾强弱均势，调整方中白术与白芍的用量，同时还可根据肝旺与肝郁、脾湿、脾滞及阳陷等病机演变，适当选配平肝、疏肝、渗湿、行滞及升阳等药味。

关键词：痛泻要方；方证病机；临床运用

中图分类号：R657.6 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2011) 08- 0183- 03Pathogenesis of Formula's Syndrome and Clinical Modifying Applications about Tongxie Yaofang

ZHAO Rong-hua, XIE Ming

（Formulary Department，the National Key Discipline，Beijing University

of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract：

The traditional physicians have different understanding to the pathogenesis of formula's syndrome about Tongxie Yaofang. Based on traditional Chinese medicine about the theory of liver and spleen pathogenesis, this article combined clinical cases applications of Tongxie Yaofang and discussed the concept of the pathogenesis of formula's syndrome and clinical modifying applications about Tongxie Yaofang. It is recognized that this formulae mainly treat those syndromes which include spleen deficiency，liver hyperactivity invading spleen and water-wet infusing downward. It can get some effects that include invigorating spleen and restraining liver，eliminating dampness and rising Yang Qi and relieving the pain and preventing diarrhea. According to the main syndrome and pathogenesis of liver and spleen' strong or weak in clinical, we should adjust the dosage of Baizhu and Baishao to this formulae. Meanwhile, we can depend on the changes of pathogenesis that include liver hyperactivity，liver depression，spleen dampness，spleen stagnation and Yang sinking to appropriately choose the herbs which can calm or smooth liver or eliminate dampness or move the stagnation or rise Yang Qi.

Key words：Tongxie Yaofang；pathogenesis of formula syndrome；clinical application

脾。

2 关于本方方证病机的探讨

2.1肝脾之间的病生理关系 肝脾关系密切。肝为刚脏，性喜条达，主疏泄气机；脾为湿土，性喜燥，主运化水谷。《四圣心源·卷二》曰：“土气不升，故赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉。”即肝木之疏泄，气机升降畅达，有助脾之升运，生化有源。而《本草述钩元·卷二十二》云：“脾以风木为用，肝又以湿土为化源，脾气虚则肝之化源病，而风气不达，木还乘土而郁于地藏矣。”即脾土之健运，精微化生有源，使肝体得以充养，疏泄有度。肝之疏泄与脾之运化相互关联，病理上可以交互影响而为肝脾失调。其中肝之疏泄异常是导致脾胃病的常见原因，如《血证论·脏腑病机论》曰：“木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”

肝之疏泄异常有太过和不及之区分。《内经》论及太过与不及，谓：“其气来实而强，此谓太过……其气来不实而微，此谓不及。”（《素问·玉机真脏论》）今世秦伯未在《谦斋医学讲稿》中论及肝之疏泄功能异常时指出：“肝气太强则横逆，为胸胁胀满，精神易于激动（即一般所说的肝气）；气不调达，为忧郁不欢，精神萎靡，多悲观消极（即肝郁）。”即肝之疏泄太过和不及之别，前者表现为肝强横逆，肝失疏泄；后者表现为肝郁不舒。有人认为肝强，是指肝的生理功能亢进的一种病理状态，其成因多与情志刺激和肝体失养有关，表现为上逆和横逆两种病理状态，上逆则发为肝阳上亢，而横逆则乘犯脾胃，致使中焦失养运化失常[3]。肝之疏泄不及则郁结而不舒土，所谓克之不及为木不疏土，进而可转为木郁土壅。但肝郁不疏与肝气横逆之间也可转化，如《类证治裁》言：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄，为疝，皆肝气横决也。”即指肝郁可致气逆及横决乘脾（胃）引起嗳呕、胸满、泄泻等症。

2.2前人关于本方方证及配伍学理论的认识 前人关于本方方证之病机虽有不同提法，但总体上趋向于认为本方所主痛泻为肝强脾弱，土虚木乘，肝脾不和。如吴昆在《医方考》中云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。是方也，炒术所以健脾，炒芍所以泻肝，炒陈所以醒脾，防风所以散肝。”将方证定位于肝脾，分别以痛与泻之症联系及肝实脾虚。汪昂《医方集解》中载：“此足太阴、厥阴药也。白术苦燥湿，甘补脾，温和中；芍药寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药。”虽未直言及病机，但据药测证，可知其意指脾虚肝旺停湿之病机。汪绂在《医林纂要探源》中论此方谓之：“此治痛泻不止也，责之肝木乘脾。白芍固以泻肝，而陈皮、防风则补肝药。肝木既有余，而又用此何也？曰泻之者，泻其乘脾也；补之亦使之不至于乘脾也。”虽指出本方证病机为“肝木乘脾”，但以白芍泻肝，兼行陈皮、防风补肝则令人困惑。据汪氏所言，所谓泻肝以制其强，补肝以扶其疏，肝之疏泄和调则不乘脾，实蕴含肝之疏泄太过与不及，即或乘侮脾土，或抑郁克脾，均可影响脾土升运而致泄泻，而泻肝扶脾

能治泄泻，舒达肝木也能升阳胜湿而止泻。既然该方配伍既涉泻肝又及疏肝，那么方证病机中的肝脾不调究竟是肝强，抑是肝郁？此问题一直成为现代理解之存疑。

2.3关于本方方证病机及配伍的探讨 肝之疏泄不及和肝之疏泄太过虽分别表征了肝之疏泄强弱的不同状态，但两者之间并非完全对立。已知肝的疏泄功能与情志关系密切，临床上经常看到，不少患者长期抑郁，可因积郁太甚突发为情绪激动，动辄易怒，且继见抑郁寡欢；而刚愎之人则常见于反复或多次暴怒之后出现情怀抑郁、闷闷不乐，或愤怒与抑郁交替。可以理解，当疏泄不及，郁结日久到一定程度时，其气滞壅满必以发泄以缓解之；而疏泄太过，耗损肝气，久之也可削弱疏泄功能，继发疏泄不及；此即“物极必反”之理也。根据情绪抑郁—暴发愤怒—情绪抑郁常常相因发生的临床实际，结合中医阴阳虚实转化原理，可以认为肝郁和肝强是肝之疏泄功能异常所表现出的不同病理状态，两者在病机转化上存在一定的逻辑必然性。浙江名医胡宝书曾有：“肝郁宜疏，疏之不应则应柔，柔之无功当用敛”（《医林荟萃·第十四辑·胡宝书专辑》）的治肝经验，其“疏→柔→敛”之序贯药法也提示肝气郁滞—阴血不足—肝强过泄之间的演变关系。

因此本方证肝脾不调之病机可理解为：肝气太强，脾弱不及，肝强横逆犯脾，脾失升运。究其病因，则可有肝郁日久所继发肝强，或原本肝强之不同。但无论何种原因，都可能存在肝郁之潜在病机。因此就当前证机而言，治疗当以泻肝抑木、扶脾助运为主，方中主用白术与白芍并用；但泻肝不宜太过，以免引起肝郁不达之变，故方中佐以防风舒肝达木，有佐制之用，兼能升阳除湿，合陈皮理气行滞、燥湿畅脾，共行佐助之用。全方四味，共奏健脾抑肝、除湿升阳、缓痛止泻之功用。

3 病案举例

案1寇某，形态壮实，饮食如常，精神尚好，知其脾胃未虚。然腹痛腹泻，泻后痛减，右关脉弦，是肝木过强，乘侮脾土，脾失升运，而成痛泻证。治疗以痛泻要方调和肝脾，针对证机中的肝强而脾未虚，故方中重用芍药，而小用白术[4]。此案为肝强而脾未虚之痛泻证。

案2马某，初属肝郁脾滞证，但医者误用承气汤损及中土，土虚则肝气偏旺，转而乘脾，所谓“土虚木乘”而见痛泻。治宜重在扶脾，兼行抑肝及祛湿升阳，方用痛泻要方出入。方中重用白术，并伍甘草，白芍用量不大；更加温脾之吴茱萸、炮姜炭；祛湿之茯苓、泽泻；升阳之葛根、防风等。此方用后痛泻止，继退白芍、吴茱萸之平肝，增白术、茯苓用量，更加党参、当归以健脾益气养血，是“培土荣木”以善后[5]。本例治疗以脾虚为核心，或扶脾抑肝，或健脾养肝，证属肝脾不调证偏于脾虚。

案3王某，初诊腹痛，泻后痛减，辨为肝旺乘脾证，治用痛泻要方，并增泻肝和胃及化湿行滞之品。投药后患者诸证得缓，改从脾虚论治为主，选用参苓白术散进退。但药后效无进展，仍见痛泻，且伴脘腹不舒，左关脉弦，再诊为肝郁脾虚证，仍用痛泻药方，但与逍遥散合法，由平肝健脾转为疏肝健脾及养血荣肝法，终获疗效[6]。此为肝强脾弱与肝郁脾

184

185

第13卷 第8期 2011 年 8 月

辽宁中医药大学学报

JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM

Vol. 13 No. 8 Aug .，2011

连建伟教授处方特点探析

张卓文，指导：连建伟

（浙江中医药大学，浙江 杭州 310053）

收稿日期：2011-05-14

作者简介：张卓文（1982-），女，河南郑州人，博士研究生，研究方向：《金匮要略》方配伍理论研究。

连建伟教授为浙江嘉善人，医学经验丰富，临

证用药轻灵，活用经方，善用时方；重视天人相应，治养结合；往往通过巧妙辨证，治愈无数疑难疴疾。临证40余年来，活人无数。现举验案3例，谈谈连师处方特点。

1 熟读经典 活用经方

仲景方是群方之冠，既可治外感，又可治内伤，

尤其是疑难病证，如果辨证准确，恰当选用经方，往摘 要：连建伟教授临证用药轻灵，活用经方；通达各家，善用时方；重视天人相应，治养结合；通过对连建伟教

授3个验案进行分析，论述了连师处方特点。

关键词：病例；连建伟；处方特点

中图分类号：R2 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2011) 08- 0185- 02

Discussing Prescription Characteristics of Professor LIAN Jian-wei from Cases

ZHANG Zhuo-wen，Advisor：LIAN Jian-wei

（Zhejiang Chinese Medical Univercity，Hangzhou 310053，Zhejiang，China）

Abstract：

Professor LIAN Jian-wei's prescription is light and small，his medical is very knowledgeable. Not only is he good at using classical prescriptions but also non-classical prescriptions. He attaches great importance to the rule of adaptation of human body to natural environment，he believes that one should kown the dietetic therapy as a doctor. This article reported 3 cases and discussed the prescription characteristics of LIAN Jian-wei.

Key words：cases；professor LIAN Jian-wei；prescription characteristics 虚病机演变之痛泻证治案。

4 关于本方临证变化运用之讨论

本方原主脾虚肝强，肝旺乘脾之痛泻证，方中重用健脾之白术，或白术与芍药用量均等，而有健脾抑肝之功用。因此，就原方主治及配伍而言，通常理论上不主张本方加配诸如柴胡、川芎、香附等疏肝行气药味，以免违全方平肝之主旨。

但根据中医证的时间演变和空间分布的特点，本方证在临床上会表现出多种不同的类型。就肝强脾弱言，可有因脾弱而肝气相对较强、肝强而脾之相对较弱、肝强并伴脾弱几种情形。而就发病转机言，则可能会有因肝郁日久突发肝强、平素肝旺之持续肝强及肝强之后继发肝郁之不同病机偏颇。因此临床上选用本方时，仍需辨识当前证机，灵活变化用方。如根据肝郁脾虚的强弱对势，或以泻肝为主而重用白芍，或主以补脾而重用白术，或泻肝与补脾兼顾而白芍与白术用量相当。又应根据病证不同阶段和肝强脾虚病机发展趋势，或因肝强太过，腹痛而无胁脘胀滞者则重用白芍，可不用或少用疏肝药味；如腹痛兼见腹胀，或继腹痛后而现胁腹胀痛者，则可适当配伍疏肝药。脾虚不运，多致停湿不化；肝气乘之，也易致脾气郁滞，气陷不升，加重泄泻。虽然

原方中佐用陈皮、防风已蕴含祛湿、畅脾、升阳之药法，临床仍可根据病机之侧重，选加苍术、茯苓；枳壳、木香；葛根、升麻等加味药法。如肝气不强而郁，脾气不虚而滞，治疗以白芍配伍柴胡，枳实配伍甘草而成疏肝畅脾，则为四逆散之药法。

大凡肝脾不调证需肝脾同治，治肝当分肝旺与肝郁；疗脾应分脾虚与脾滞。其中治肝有敛肝（白芍、山萸肉、木瓜）、平肝（天麻、钩藤、刺蒺藜）、镇肝（龙骨、牡蛎、赭石）之分，肝郁则有舒肝（玫瑰花、佛手、防风）、疏肝（柴胡、香附、川芎）、泄肝（川楝子、青皮、橘核）之分；治脾有健脾（黄芪、人参、白术、甘草）、祛湿（苍术、茯苓、草果）、行滞（陈皮、木香、枳壳）等药法，均可择用。◆

参考文献

[ 1 ] 李飞.中医药学高级丛书方剂学[ M ] . 北京：人民卫生出版

社，2002：457.

[ 2 ] 谢鸣.21世纪课程教材方剂学[ M ] . 北京：人民卫生出版社，

2003：102.

[ 3 ] 杨亚琴. 肝失疏泄辨析[ J ]. 浙江中医杂志，2004，39 ( 4 )：142.[ 4 ] 徐云生 夏新.张海峰调和肝脾法的经验[ J ].江西中医药，

1996，27 ( 2 )：5.

[ 5 ] 张小萍. 中医内科医案精选[ M ] . 上海：上海中医药大学出版

社，2001：206.

[ 6 ] 连建伟. 历代名方精编[ M ] . 北京：人民卫生出版社，2000：

82.