| 场所名称 | ||||||||
| 场所地址 | 属地分局 | |||||||
| 属地派出所 | ||||||||
| 法人代表 | 身份证号码 | 联系 方式 | ||||||
| 主要负责人 | 身份证号码 | 联系 方式 | ||||||
| 场所类型 | 歌舞厅（包间数） | （个） | 场所面积 | （平方米） | ||||
| 迪斯科舞厅（核定人数） | （个） | 建筑物层数 | （层） | |||||
| 电子游戏厅（台数） | （台） | 具体占用楼层 | 自 （层） | |||||
| 兼营歌舞、游戏项目的洗浴、酒吧 | （个） | 自 （层） | ||||||
| 登记备案 | 娱乐场所登记 备案号 | 文化娱乐经营 许可证编号 | ||||||
| 工商营业证号 | 消防安全检查 意见书编号 | |||||||
| 规则制度建立情况 | 是否建立从业人员登记制度 | |||||||
| 是否建立营业日志登记制度 | ||||||||
| 是否建立突发事件应急预案 | ||||||||
| 是否建立治安防范责任制度 | ||||||||
| 报案配备 | 应配保安 | （人） | 实配保安 | （人） | ||||
| 所属公司 | ||||||||
| 硬件设施 | 监控探头 | （个） | 被查时间 | （日） | ||||
| 安检门 | （个） | 手持金属探测器 | （个） | |||||
| 是否在营业大厅、包厢、包间内悬挂禁毒、禁赌、禁止买因嫖娼等警示标志及举报电话 | ||||||||
| 处理情况 | 是否受过机关处理 | |||||||
| 姓名 | 性别 | 年龄 | 职务 | 地 址 | 联系电话 |
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | ||||
| 岗位 | 身份证 号 码 | |||||
| 户籍地 | 服务证号 | |||||
| 何时从何处来 | 何时何因到何处去 | |||||
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | ||||
| 岗位 | 身份证 号 码 | |||||
| 户籍地 | 服务证号 | |||||
| 何时从何处来 | 何时何因到何处去 | |||||
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | ||||
| 岗位 | 身份证 号 码 | |||||
| 户籍地 | 服务证号 | |||||
| 何时从何处来 | 何时何因到何处去 | |||||
| 姓 名 | 性别 | 出生年月 | ||||
| 常住户口 所在地 | ||||||
| 文化程度 | 政治 面貌 | |||||
| 联系电话 | 身份证号码 | |||||
| 现住址 | 所属 派出所 | |||||
| 本 人 简 历 | ||||||
| 姓名 | 身份证号码 | 职务 | 有无犯罪 记录 | 备注 |
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