第一部分：一级指标——护理组织管理（15分）
| 二级指标 | 分值 | 三级指标 | 评价方法及扣分标准 |
| 组织 管理 | 3 | 1.科室由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，并有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。（1分） 2.科室有科室护理质量评价指标、评价标准及管理目标。（0.5分） 3.科室质量与安全管理小组履行职责，定期进行目标监测与评价，通过数据分析不断改进工作，体现持续改进成效。（0.5分） 4.科室相关人员知晓上述内容并履行职责。（0.5分） 5.护理部履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（0.5分） | 现场查看护理部及相关部门资料，并访谈护理部主任、副主任及护士长、科室质管小组成员，了解工作落实情况。 每项工作落实不到位，该项不得分。 |
| 工作 规划 | 2 | 1．科室有护理工作年度计划（质量、培训等），与医院总体规划和护理发展方向一致。（0.5分） 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。（0.5分） 3．有效执行护理工作年度计划。（0.5分） 4．科室对计划落实情况有追踪分析与总结，每月、每季度、每半年、年终根据《护士长手册》要求完成计划完成情况总结，并对完成和调整情况进行分析。（0.5分） | 现场查看科室资料，访谈相关人员。 |
| 二级指标 | 分值 | 三级指标 | 评价方法及扣分标准 |
| 优质 护理 | 5 | 1．医院对急诊科开展优质护理服务有总体要求，有推进开展优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制。（1分）。 2．科室有优质护理服务实施方案，根据专业特点，有针对患者的创新性优质护理服务举措。（0.5分） 3．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。（0.5分） 4．有急诊患者分诊体系，专人负责检诊、分诊工作，根据病情、分级标准，实施分级、分区救治。（0.5分） 5．护士主动迎接120患者并护送至诊室或抢救室，规范交接并记录。（0.5分） 6．实施首问负责制，主动询问患者需求，提供帮助及就诊指导。（0.5分） 7．护士熟悉重点病种的急诊抢救流程，及时给予病人合理处置。（0.5分） 8．护理人员熟练掌握各项急救技能，急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。（0.5分） 9．抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观念。（0.5分） | 查看科室资料，现场访谈护理管理者、科室医护人员、患者及家属，了解工作落实情况。 医护人员、患者及家属不满意每人次扣0.5分。 |
| 制度 建设 | 5 | 1.有急诊科护理工作制度、岗位职责、护理规范、专业技术规范，并及时修订。（1分） 2.有规范的急危重症抢救和处置流程，至少包括重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等）、批量患者、三无患者救治流程，有绿色通道、先抢救后付费实施流程，护士知晓并规范执行。（2分） 3.有适用于急诊科的护理应急预案，对应急预案有培训、有记录。（0.5分） 4.医疗急救与院前急救有效衔接，并与紧急诊疗相关科室的服务保持连续与畅通，保障患者获得连贯医疗的可及性。（0.5分） 5.护理部履行监管职责，定期检查并有分析、反馈，追踪与评价，持续改进（1分） | 现场查看护理部、科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。 1.各项文件缺少一项扣0.5分。 2.新项目、新技术未及时补充护理常规或操作规范扣0.5分。 3.核心制度、岗位职责、应急预案培训与考核缺一项扣0.5分。 4.制度修订程序不规范扣0.5分。 5.护理部、护理单元缺乏动态管理各扣1分。 |
第二部分：一级指标——护理人力资源管理（20分）
| 二级指标 | 分值 | 三级指标 | 评价方法及扣分标准 |
| 护士 配置 | 5 | 1．抢救室护士人数与抢救床位数之比≥2.5～3:1，急诊病房护士人数与开放床位数之比≥0.4:1， 1名护士负责≤8名患者，急诊监护病房护士人数与实际开放床位数之比≥2.5～3:1。（1分） 2．护士长应当具备主管护师以上技术职称和5年以上急诊临床护理工作经验。（1分） 3．护理人员数量充足，固定护士不少于在岗护士的75%。(1分) 4．按照能级对应原则合理排班，满足患者需求。(1分) 5. 体现连续性、弹性，尽量减少次数。(1分) | 查阅科室排班表，并访谈护理管理人员及护士，了解工作落实情况。 |
| 护士 资质 管理 | 5 | 1．严格执行《护士条例》，护士依法执业，持证上岗。（1分） 2. 护理人员梯队结构合理，护师以上职称不少于70%。（0.5分） 3．急诊护士实行资质准入管理，护理人员需通过专业理论与技能准入培训，考核合格后方可执业。（1分） 4. 急诊护士掌握急诊、危重症患者的急救护理技能，常见急救操作技术的配合及急诊护理工作流程，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间 原则上不超过2年。（1分） 5. 设专人负责预检分诊工作，分诊护士由具备丰富急诊工作经验的护士承担，并能严格执行分诊程序及分诊原则。（0.5分） 6. 科室有统一管理的护理人员档案，至少包括护士基本信息、资质培训与考核资料、晋阶考核资料等。（1分） | 查看科室资料，访谈护理管理人员及护士，询问工作落实情况，现场查看排班、护士执业资格证及技术档案。 未取得护士执业证人员值班者全扣。 |
| 护士 培训 | 5 | 1．科室制定不同层级护士的培训与考核计划，护士培训与考核结合临床需求，充分体现不同专业、不同层级护理人员的特点。（3分） 2.急诊科新入护士须经过核心制度、工作程序、专科业务、抢救仪器使用、应急预案等专科培训考核后方可从事急诊科一般性护理工作。（2分） | 查看科室资料，访谈护理管理人员及护士。 |
| 二级指标 | 分值 | 三级指标 | 评价方法及扣分标准 |
| 绩效 考核 | 5 | 1．有基于护理工作量、护理质量、患者满意度、护理难度、护理风险、劳动强度及技术要求的绩效考核方案。（2分） 2．护士薪酬体现优劳优得、多劳多得，调动护理人员积极性。（1分） 3．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见，全员知晓。（1分） 4．绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。（1分） | 查阅科室管理文件、护士工资、奖金情况一览表，访谈护士，了解绩效考核工作落实情况 |
| 二级指标 | 分值 | 三级指标 | 评价方法及扣分标准 |
| 环境 质量 优质护理 | 4 | 1．急诊科布局合理，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。（0.5分） 2．抢救床每床净使用面积不少于12平方米。（0.5分） 3．各区域标识清楚，标识与服务区域功能或路径相符，有绿色通道示意图。（0.5分） 4．各诊室环境整洁、安静，温度适宜，工作间物品分类放置，标识明显，管理有序。（0.5分） 5．根据急诊患者流量和专业特点设置观察床，观察床数量根据医院承担的医疗任务和急诊量确定。（1分） 6．安全通道畅通无阻，应急灯功能良好。消防设施完好，定点放置，定期检查，（0.5分）人人掌握使用方法。（0.5分） | 现场查看病区环境及各项安全警示标识情况，随机抽查医护人员消防设备操作或应急预案演练。 |
| 二级指标 | 分值 | 三级指标 | 评价方法及扣分标准 |
| 物品 仪器 设备 管理 急救组 | 4 | 1．科室物品、仪器、设备账物相符、库存合理。（0.5分） 2. 护理人员了解科室仪器设备的日常保养方法并定期检查、保养，设备、设施随时保持整洁、处于应急备用状态。（0.5分） 3．所有仪器设备均有操作流程标牌，护理人员均能掌握并熟练应用。（1分） 4．急救物品每班核对，做到“五定”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定时检查维护。（1分） 5．冰箱不存放非低温保存药品及私人用品。每日至少监测温度一次并有记录，发现温度异常及时维修。（0.5分） 6．护士长定期检查（至少每月1次）并有签名。（0.5分） | 现场查看病区仪器、设备、医用冰箱，抽查仪器、设备性能。抽考护理人员仪器设备操作。 |
| 药品 管理 安全组 | 4 | 1．根据药品种类、性质分别放置（需要低温保存的药品应置于冰箱中的冷藏层，2℃~8℃），定数量、定位置，标签清晰，专人管理。（0.5分） 2．严格执行品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度（1分） 3．高浓度电解质、化疗药物等特殊药品有标识，贮存方法正确。（0.5分） 4．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放应有明晰的“警示标识”。 （1分） 5．对药品的取放有明确规定，遵循近效期先用原则。每月检查备用药品的质量和有效期，做好记录，近效期药品有明显标识。过期药品由护士长确认后，交药剂科统一销毁，各护理单元不得自行销毁。（1分） | 实地查看治疗室、冰箱、抢救车内药品管理。提问护士安全用药相关知识。 |
| 二级指标 | 分值 | 三级指标 | 评价方法及扣分标准 |
| 抢救 车/箱 管理 急救组 | 4 | 1．抢救车（箱）定点放置，专人管理。（1分） 2．抢救车分区合理，物品、药品分类放置，有示意图。（0.5分） 3．根据科室特点配备一定基数的急救物品、药品、器械，建立交接登记本，班班交接（0.5分），急救药品、物品、器械种类、数量适宜，满足本专业急救需要。（0.5分） 4．抢救车内药品、物品取用后及时（2小时内）补充，确保处于备用状态（0.5分）；近效期药品有标识，抢救车内严禁存放过期药品。（0.5分） 5. 护士长每月全面检查1次抢救车并有记录。（0.5分） | 实地检查抢救车、交接和使用记录。 |
| 消毒 隔离 消毒隔离组 | 4 | 1．严格执行医院感染管理相关制度。 (1分) 2．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。（0.5分） 3．各类无菌物品存放符合要求，使用后的物品、器械处置符合医院感染管理规范。 (0.5分) 4．医疗废物按照《医疗废物管理条例》分类放置，密闭运送，日产日清，交接有记录。(0.5分) 5．抢救患者出院、转科或死亡后，对仪器、物品、床单位进行终末消毒。(0.5分) 6．遇传染病患者时应严格执行传染病消毒隔离制度。(0.5分) 7．护士知晓以上管理规定并严格执行。（0.5分） | 现场查看治疗室、处置室、病室，观察护士工作行为，提问护士消毒隔离知识掌握情况。 1.制度、规范，每缺一项扣0.5分。 2.有过期物品1件扣1分。 |
| 二级指标 | 分值 | 三级指标 | 评价方法及扣分标准 |
| 临床护理 模式 | 1 | 1．实施“以病人为中心”的整体护理工作模式，体现护理人员工作中的责任制。（1分） | 现场查看，未实行责任制整体护理全扣 |
| 病情评估 与观察 | 5 | 1．责任护士熟知分管患者的诊疗护理信息：①主要诊断；②主要病情：主诉、临床表现、心理状况等；③治疗措施及诊疗计划，主要用药和目的；④主要辅助检查的阳性结果；⑤主要护理问题及护理措施；⑥病情变化可能出现的并发症；⑦病情变化的观察重点。⑧高危因素的风险评估（压疮、跌倒/坠床、管路滑脱、误吸等）；⑨自理能力评估；⑩心理状态、患者及家属个性化需求（3分） 2．根据患者病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各种记录（巡视单、护理记录、心电监护记录、出入量记录等），发现异常及时汇报并积极处理，做好交。（2分） | 现场查看病情评估管理制度和提问护士所分管患者病情评估及诊疗护理情况。 1.无评估制度扣1分。 2.未按制度要求评估扣1分，评估内容与患者病情不符一项扣0.5分。 3.护士掌握病情不全面每项扣0.5分。 4.交制度落实不到位扣1分。 |
| 二级指标 | 分值 | 三级指标 | 评价方法及扣分标准 |
| 护理 措施 落实 | 5 | 1．护士熟知危重患者护理常规、护理操作并发症预防及处理流程，并具有生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等抢救技能，为危重患者提供规范护理，并做好记录。（0.5分） 2．根据医嘱为患者正确实施各项治疗及护理措施，对模糊不清和有疑问的医嘱，必须与下达医嘱的医师进行核对，确认后方可执行。及时、准确给患者用药并观察用药反应，发现异常情况及时汇报并处理，有记录。（1分） 3．认真执行输血技术操作规范；输血前严格执行双人查对签名制度；输血过程中严密观察，做好记录；护士熟知输血注意事项、输血反应及处理方法。（1分） 4. 根据患者风险评估采取适宜的安全防范措施并有记录；做好各种管道护理，如胃管、尿管、引流管、深静脉置管等；采取有效措施预防与处理护理并发症。（1分） 5. 对清醒患者，尊重患者知情权，进行治疗及护理时说明目的及注意事项，取得患者配合。设置患者隐私保护装置，进行护理操作时注意遮挡，保护患者隐私。（0.5分） 6. 了解患者心理状态、文化信仰、社会支持等情况，做好心理护理。（0.5分） 7. 根据专科特点，定期组织护理查房，对疑难病例组织讨论并有记录，必要时报请护理部组织护理会诊。（0.5分） | 现场查看患者，询问患者及家属，了解护理核心制度、工作流程、护理常规及操作规范内容落实情况。提问护士制度、流程、常规相关内容，现场查看护士操作。 |
| 二级指标 | 分值 | 三级指标 | 评价方法及扣分标准 |
| 健康 教育 | 2 | 1.有符合专业特点的健康教育资料方便护士及患者使用。（0.5分） 2.做好患者（家属）的入院指导，包括：病房管理相关规定、主管医师、责任护士等。（0.5分） 3.根据患者需求提供疾病、饮食、活动等适宜的指导内容和方式，对指导效果进行评价。（0.5分） 4.做好患者（家属）的出院/转科指导，如出院用药指导、饮食活动休息的要求及注意事项等，患者知晓相关内容。（0.5分） | 现场查看专业健康教育资料，查看、访谈患者及家属。 |
| 生活 照顾 | 4 | 1．准确评估患者生活自理能力。（1分） 2．根据自理能力分级，协助患者进食/水。（0.5分） 3．根据自理能力分级，协助患者做好面部清洁、口腔护理、会阴护理和足部清洁等。（0.5分） 4．根据自理能力分级，协助患者翻身、有效咳痰、床上移动等，保持舒适卧位。（1分） 5．为大小便失禁患者提供床上使用的便器，保持皮肤清洁、干燥；为留置导尿患者做好会阴护理。（1分） | 现场查看护士对所分管患者的生活自理能力评估情况及生活照顾落实情况。 未进行患者生活自理能力评估或患者生活自理能力评估与患者实际病情不符扣1分 |
| 护理 文书 | 3 | 1.护理文书符合《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》相关规定，记录格式简化，重点突出。（1分） 2.护理文录及时；评估要点全面；内容客观真实；规范使用医学术语；字迹清晰，书写规范无涂改；记录者签全名。（1分） 3.护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。（0.5分） 4.主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有记录。（0.5分） | 现场查看各项护理文书书写情况及主管部门、科室监管资料。 |
| 二级指标 | 分值 | 三级指标 | 评价方法及扣分标准 |
| 身份 识别 | 3 | 1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。（1分） 2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。（1分） 3．护士严格执行查对制度，查对方法正确。（1分） | 查看制度，现场查看患者身份识别过程。 |
| 腕带 管理 | 2 | 1．急诊科所有患者均须使用“腕带”作为识别身份标识。对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标识（腕带与床头卡）。（0.5分） 2．正确填写腕带识别信息，字迹清晰规范，双人核对确保准确无误，若腕带损害需更新时，须经两人重新核对。（0.5分） 3. 定期观察佩戴腕带部位的皮肤情况及肢端血运，出院或转科时由护士取下。（1分） | 查看制度，实地查看患者腕带佩戴情况。 |
| 患者 交接 | 3 | 1．对患者有明确的入科、转科交接流程。（1分） 2．患者入科或转出前需对患者进行充分评估，根据患者情况备齐所需物品，对转接环节可能发生的病情变化或其它突发状况提前做好应急准备。（1分） 3．医护人员严格执行患者交接环节的身份识别和无缝隙交接，发现问题，立即查问（0.5）；建立转科交接登记本，内容记录齐全，双人签名。（0.5分） | 查看科室关键流程交接相关资料，实地跟踪患者关键流程交接落实情况。 1、科室转科交接记录有漏项、时间不准确、无交接人签名一项不符合要求扣0.5分； 2、患者转科交接时，身份的识别、患者的转运交接、药物及其他相关资料等的交接，一处不符合要求扣0.5分。 |
| 二级指标 | 分值 | 三级指标 | 评价方法及扣分标准 |
| 执行口头 医嘱 | 2 | 1．除紧急抢救情况外，一般不执行口头医嘱。（0.5分） 2．抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述，由双人核查后方可执行，并保留空安瓿。（0.5分） 3．抢救结束后，医师及时补记医嘱；两人核对空安瓿、医嘱及用药记录；执行者于医嘱单签字。（1分） | 现场查看相关资料，实地提问医护人员口头医嘱执行相关要求。 |
| 危急 值 管理 | 2 | 1．护士知晓临床危急值报告制度及流程。（0.5分） 2．护士接获非书面危急值报告时应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息。复述确认无误后及时向值班医生、责任护士报告，并做好记录。（0.5分） 3．责任护士知晓分管患者危急值，了解相关治疗措施并密切观察治疗处置后效果（1分） | 查看相关制度及流程。追踪危急值处理并提问护士危急值相关知识。 |
| 重点环节 应急管理 | 2 | 1．有患者用药、跌倒/坠床、安全管理等重点环节的应急预案。（1分） 2．应急预案有培训，相关岗位护理人员知晓，每年至少演练相关应急预案一次，有记录。（1分） | 查看相关资料，现场考核护理人员。 |
| 二级指标 | 分值 | 三级指标 | 评价方法及扣分标准 |
| 不良事件 管理 | 2 | 1．实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有统一报告网络，有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训（0.5分），护理人员对护理安全（不良）时间报告制度的知晓率100%（0.5分）. 2. 护理安全（不良）事件有成因分析和讨论（0.5分），定期对护理人员进行安全警示教育（0.5分）。 | 查看相关资料及不良事件上报网络，现场考核护理人员不良事件相关知识及上报流程。 |
| 跌倒/ 坠床/压疮管理 | 4 | 1．有防范患者压疮、跌倒/坠床的相关制度，并体现多部门合作。（1分） 2．对住院患者进行压疮、跌倒/坠床风险评估，根据患者病情及用药变化进行动态评估，对高危患者履行告知义务，采取有效措施防止压疮、跌倒/坠床，持续追踪有记录。（1分） 3．护士知晓患者发生压疮、跌倒/坠床的紧急处理和报告程序。（1分） 4．有压疮、跌倒/坠床的质量监控指标数据收集和分析，有针对性整改措施（1分） 5. 无非预期压疮事件发生。 | 查看相关资料，现场查看压疮、跌倒/坠床相关护理落实情况。考核护士压疮、跌倒/坠床相关知识。 发生非预期压疮全扣 |
参照标准：《护士条例》《专科护理领域护士培训大纲》《省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》《2015年省三级医院急诊护理质量评价标准》
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