分化型甲状腺癌诊治指南

分化型甲状腺癌诊治指南2010-10-01 中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会

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由中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会甲状腺癌学组编写的《分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称《指南》）已于2011年正式发布。回想起来，本指南从构思到开始着手撰写，再到与国内同行专家磋商及修订，到最终在《中国实用外科杂志》上发表，已历经了近两年的时间。这期间既有踌躇，又有争论，既有支持和拥护，又有困难和阻碍。但无论是褒是贬，是推是拦，都在一定程度上体现了我国在甲状腺癌诊治规范方面的不足及欠缺，同时也显示出国内同行对我国甲状腺癌诊治事业的高度重视及不懈努力。

因此，我们认为，适时地推出国人自己的甲状腺癌诊治指南是很有必要的。我们当初制定该指南的宗旨也是以此作为先导，听取广大同行的意见，并不断完善，以利于将来《指南》的定期修订，从而不辱我们的共同使命。我们也相信，该指南的发表对促进我国分化型甲状腺癌（DTC）的诊治水平，规范其治疗原则和方法都有重大的意义。

（《指南》成员名单:高明、吴毅、陈建超、葛正津、李树业、徐震纲、李晓明、高力、王可敬、赵代伟）

编写说明

近年来DTC的发病率不断攀升，临床诊治例数不断增加，客观上需要更为规范的诊治流程和诊疗指南，以减少在不同级别、不同地区的医院中可能出现的治疗不足、不规范以及过度治疗的现象，而这一需求在国内表现得更为明显。

有关甲状腺癌诊治历来争论颇多，其中既有DTC特殊临床生物学特性因素，又有不同学科和地域对其理解存在差异的影响。在循证医学基础上科学编写指南并加以规范的难度虽大，但始终备受关注。由于我国缺乏关于DTC的多中心、大规模临床回顾性研究资料，更没有大规模的前瞻性随机对照研究，我们选择的《指南》专家组由涵盖华北、华南、华东、华西地区10余家肿瘤专科医院和综合性医院的专家组成。《指南》于2010年“第4届全国甲状腺肿瘤大会”前起草，经多次修改并反复讨论而成。《指南》参考了国际上较权威的甲状腺癌相关指南，同时还注意结合了我国国情。

2011版中国《指南》的格式效仿《美国国立综合癌症网络（NCCN）甲状腺癌临床实践指南》，对于患者的术前评估、治疗、随访以及复发处理等方面采用流程图的形式，简洁明了并容易执行。《指南》内容结合2009版美国甲状腺学会（ATA）《甲状腺结节及分化型甲状腺癌患者诊治指南》、2010版《NCCN甲状腺恶性肿瘤临床实践指南》及欧洲部分甲状腺学会的诊治规范，还结合了我国甲状腺癌研究现状及诸多国内专家的意见。

编写过程中我们发现，国内甲状腺癌的基础、临床研究仍面临很多问题，与国外的指南有较大差异。例如，我国细针抽吸（FNA）活检尚未得到普及，且缺乏统一标准和规范，使得我们在临床实践中不能主要依据FNA结果制订治疗方案，多数时候只能通过术前超声诊断结合术中冰冻病理结果进行诊断，制订相应治疗策略。同时，随着甲状腺癌检出率和发病率的不断提高，患者越来越多，各级医院都在进行相关手术和治疗，但缺乏统一的诊治规范，造成甲状腺癌的治疗方式多样，术后管理不规范，因而影响到治疗效果并给患者带来不必要的痛苦。因此，编写委员会通过结合我国国情和现状，制定出自己的指南，力求使国内甲状腺癌诊治有统一标准，从而使患者能得到更合理、规范、有效的治疗。

中国特色

我们之所以要提出具有“中国特色”的《指南》，首先是因为经多年来国内同仁的不懈努力，DTC诊治水平不断提升，国内已积累了丰富的临床资料和较多的临床经验，但诊疗中的很多关于专业争论和规范统一等难题仍伴随着专业的发展而现实存在。其次，由于我国国情所限，加之国内外治疗甲状腺癌的团队及理念的区别，迫使我们要充分考虑和结合国内现状，恰当合理地制定诊疗路径、规范提高诊疗水平，同时强调个体化治疗原则并突出多学科合作的特色诊疗方向。

该指南的自身特色有别于其他指南，举例如下。

甲状腺结节检查

由于国情、医院及技术等因素，国内在对甲状腺结节的检查中未能将国外开展比较广泛的FNA活检作为首选，而是将超声作为首选。这是由于超声检查开展相对普遍，技术比较成熟，且具有准确率高、特异性强等特点，在部分大型专科医院，其对于甲状腺癌诊断的准确率可达到90%以上。而且由于超声对甲状腺肿瘤的定性、定量、定位诊断均有独到的优势，在国内已经成为鉴别良性与恶性甲状腺结节的主要手段。

但毋庸置疑的是，我们在FNA技术的发展上仍需更多努力。同时在超声引导下的甲状腺结节FNA和其他穿刺病理活检技术由于具有取材成功率高、获得组织量多及进一步提高诊断准确率的优势，有助于更好地诊断甲状腺癌。该技术临床实用价值高，将成为今后的重要发展方向。

甲状腺切除

在原发灶的处理方面，ATA、NCCN等专业学术组织的指南认为，除了对于肿瘤小于1 cm且无危险因素者可以采用腺叶切除之外，其他情况下均行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术。

而在我国，对甲状腺肿瘤的治疗可见于肿瘤专科医院、综合医院的普外科及耳鼻咽喉科，由于缺乏严格、规范的专科培训，甲状腺外科医师的技术参差不齐，加之经济因素和医疗环境的影响，我们对于甲状腺全切指征的制定相对更严格，尤其是对于青少年患者。例如，术中喉返神经及甲状旁腺功能保留技术差，可能会造成严重的术后并发症，而这将在极大程度上影响患者的工作及生活质量。因此我们建议，应当慎重采用甲状腺全切。

淋巴结处理

对于淋巴结的处理，国外指南建议对于T1/T2期患者，若术前考虑颈淋巴结为阴性，可不行淋巴结清除术。

而我们认为，由于在行甲状腺腺叶或全甲状腺切除术期间需暴露喉返神经，因此《指南》建议一期行区淋巴结清除术，不仅能发现隐匿的转移淋巴结，而且能够减少术后因淋巴结转移行二次手术而造成甲状旁腺及喉返神经损伤的几率，减小患者痛苦和减少住院费用。当然，此种处理仍应建立在有较好的喉返神经及甲状旁腺保留技术的基础上。

虽然我们率先制定了中国版《指南》，但其亦有抛砖引玉的作用，目的是呼吁国内同仁为推动我国甲状腺癌诊疗事业发展不懈努力。由于目前我国甲状腺癌诊疗的不规范、不统一及地域和专业的差异，即使制定了相应的诊治指南并定期更新，在应用上仍存在诸多问题，因此建立有效的专业培训，提高基层医院对甲状腺癌的诊断及规范处理水平将是今后一段时期的重要课题。在以后的工作中，我们会参考最新的国内外文献，并积极筹备多中心前瞻性研究，以循证医学为依据，与时俱进，不断完善，使我国《指南》更加科学、合理、实用。