检查部门： 检查时间： 检查人员：
| 检查项目 | 检查结果 | 记录事项 | |
| 分数 | 备注 | ||
| 1.专人保管、发药双签字。（10份） | 专人申报计划，验收记录双人签字，入库验收采用专账记录，每一项出现缺失扣5分 | ||
| 2.专柜加锁，双人开启，（10分） | 1.保险柜存放品、第一类精神药品未及时上锁扣5分 2.保险柜实行双人开启，一人保管钥匙，另一人保管密码，为严格执行扣5分 | ||
| 3.专用账册（进出逐笔记录），有批号。 | 账册如实登记：日期，凭证号、品名、剂型、规格、单位、入库数量、结存数、批号、有效期、生产企业、供应商、质量情况、验收/发货人领药人、复核人签字等内容、一项缺失扣5分。 | ||
| 4.专用处方 | 1.调配人、核对人在双人完成处方调剂后，未及时在处方上签名或者加盖签章扣5分 2.专用处方为单独存放记录。 | ||
| 5.专用登记（及时、完整、规范）（10分） | 查看登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量、药品批号、处方编号等、记录缺一项-5分。 | ||
| 6.处方合格率（>99%） | 1.未完整填写处方前记、正文、后记-5分。 2.发现处方剂量超过品处方管理规定一例-5分。 | ||
| 7.药品库存情况（10分） | 1各药房品、第一类精神药品实行基数管理。领取后的品、第一类精神药品数量不得超过固定基数。 | ||
| 8.药品逐日消耗统计、库存核对情况，（每天结算）10分 | 查核处方及账册本，每日登记，有一项缺失-5分。 | ||
| 9库存药品完好（100%）5分 | 无包装破损、变质、过期药品、每月随机抽查库存药品，出现上述问题一例-5分。 | ||
| 10处方、专账、专册是否按照规定管理、留存（10分） | 1.麻醉、精一药品处方保存3年，精二处方保存2年。 2.专用账册保存期限应当药品有效期满之日不少于5年，专册登记保存期限3年。 | ||
| 检查结论 | |||
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