（承包[2010]质报001号）
合同名称：
承 包 人：
致：
堤身填筑工程（编码为：DYSMYHBL-HXSS-堤身填筑（DSTZ） 桩号K -K 堤身填筑单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请核验。）
附：堤身填筑工程（编码为：DYSMYHBL-HXSS-堤身填筑（DSTZ） 桩号K -K 堤身填筑单元工程质量评定表
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
| 日期： 年 月 日 |
| 经核验，堤身填筑工程（编码为：DYSMYHBL-HXSS-堤身填筑（DSTZ） 桩号K -K 堤身填筑单元工程的质量： □ 合格； □ 按附言提供补充材料、证明文件或重做、补做检验； □ 不合格，提交《施工质量缺陷处理措施报审表》。 附言：基础结构尺寸，高程，基础已达到持力层，符合设计要求， 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 |
土方回填单元工程开仓证
承包人：
| 单位工程名称 | 分部工程名称 | 堤基处理 | ||||||||
| 单元工程名称 | 基础回填 | 工程部位 | ||||||||
| 设计图编号 | 修改通知单编号 | |||||||||
| 简图： | ||||||||||
| 项次 | 检查项目 | 质量要求 | 质量情况 | |||||||
| 承包人 | 监理单位 | |||||||||
| 1 | 隐蔽工程基础 | 已经业主、设计、监理、施工、监督站五方验收 | ||||||||
| 2 | 基础地形测量 | 测量完毕并经监理工程师签字认可 | ||||||||
| 3 | 基底处理 | 垃圾、树根等杂物已清除,坑穴积水、淤泥已抽除,基底标高已验收 | ||||||||
| 4 | 预埋情况 | 预埋设施已埋设或本层开工填筑后不影响埋设 | ||||||||
| 5 | 设备型号、数量、工况 | 设备型号、数量、工况能满足本层填筑要求 | ||||||||
| 6 | 物料准备情况 | 料源充足、质量合格 | ||||||||
| 7 | 填方区域 | 场地基本平整,并有2‰坡度,有陡于1/5的坡度时,阶宽不＜1m的阶梯形台阶,台阶面口严禁上抬。 | ||||||||
| 8 | 测量放样 | 现场放样完毕,有醒目标志,并经校审 | ||||||||
| 承包人 | 初检 | 复检 | 终检 | |||||||
| 检查意见： 签名： 年 月 日 | 检查意见： 签名： 年 月 日 | 检查意见： 签名： 年 月 日 | ||||||||
| 承包人 | 经检查 ,符合设计及规范要求,各项准备工作均已完成并达到要求,可以开仓填筑。 质检员： 年 月 日 | |||||||||
| 监理单位 | 经检查 ,符合设计及规范要求,各项准备工作均已完成并达到要求，准予开仓填筑。本证在 年 月 日 时之前开始填筑有效。 监理工程师： 签证时间： 年 月 日 时 分 | |||||||||
| 堤防工程 | |||||||||||
| 表堤2 碾压筑堤单元工程质量评定表 | |||||||||||
| 单位工程名称 | 单元工程量 | ||||||||||
| 分部工程名称 | 堤基处理 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||||||
| 单元工程名称、部位 | 基础回填 | 评定日期 | 年 月 日 | ||||||||
| 项次 | 项目名称 | 质量标准 | 检 验 结 果 | 评定 | |||||||
| 检 查 项 目 | 1 | △上堤土料土质、含水率 | 无不合格土，含水率适中 | ||||||||
| 2 | 粒径 | 根据压实机具，在 cm以内 | |||||||||
| 3 | 作业段划分、搭接 | 机械作业不少于100m，人工作业不少于50m，搭接无界沟 | |||||||||
| 4 | 碾压作业程序 | 碾压机械行走平行于堤轴线，碾迹及搭接碾压符合要求 | |||||||||
| 检 测 项 目 | 1 | 铺料厚度 | 允许偏差：0～-5cm（设计铺料厚度 cm） | 总测点数 | 合格点数 | 合格率 | |||||
| 2 | 铺料边线 | 允许偏差：人工+10～+20cm， 机械+10～+30cm | 总测点数 | 合格点数 | 合格率 | ||||||
| 3 | △压实指标 | 设计干密度不小于 t/m3 | 总测点数 | 合格点数 | 合格率 | ||||||
| 施工单位自评意见 | 质量等级 | 监理单位复核意见 | 核定质量等级 | ||||||||
| 检查项目达到质量标准;铺料厚度和铺料边线合格率为 %，压实干密度合格率为 % | |||||||||||
| 施工单位名称 | 监理单位名称 | ||||||||||
| 测量员 | 初检负责人 | 终检负责人 | |||||||||
| 核定人 | |||||||||||
承包人：
| 单位工程名称 | 分部工程名称 | 堤基处理 | |||||||||||
| 单元工程名称 | 基础回填 | 工程部位 | |||||||||||
| 设计图编号 | 修改通知单编号 | ||||||||||||
| 施工时段 | 自 年 月 日至 年 月 日 | ||||||||||||
| 项次 | 检查项目 | 质量要求 | 检查记录 | ||||||||||
| 承包人 | 监理单位 | ||||||||||||
| 1 | △前一填筑层验收情况 | 前一填筑层已经合格 | |||||||||||
| 2 | △分层压实系数 | 符合设计要求 | |||||||||||
| 3 | 回填土料 | 符合设计要求 | |||||||||||
| 4 | 回填方法 | 符合设计要求 | |||||||||||
| 5 | 分层厚度 | 符合设计要求 | |||||||||||
| 6 | 含水量 | 符合设计要求 | |||||||||||
| 序号 | 项目 | 允许偏差或允许值(mm) | 承包人检查记录 | 监理单位验收记录 | |||||||||
| 柱基基坑基槽 | 挖方场地平整 | 管沟 | 地(路)面基层 | ||||||||||
| 人工 | 机械 | ||||||||||||
| 1 | △标高 | -50 +0 | ±30 | ±50 | -50 +0 | -50 +0 | |||||||
| 2 | 表面平整度 | 20 | 20 | 50 | 20 | 20 | |||||||
| 承包人 | 初检 | 复检 | 终检 | ||||||||||
| 检查意见： 签名： 年 月 日 | 检查意见： 签名： 年 月 日 | 检查意见： 签名： 年 月 日 | |||||||||||
| 验收单位 | 验收意见 | 签名 | |||||||||||
| 设计单位 | |||||||||||||
| 监理单位 | |||||||||||||
| 建设单位 | |||||||||||||
| 验收日期 | 年 月 日 | ||||||||||||
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