姓 名 | 性别 | 现任职称 | 任职时间 | |||||||||||||||||||||
申报职称 | 专业 | 专业工作年限 | 是否破格 | |||||||||||||||||||||
最高学历证书 | 颁发 时间 | 颁发学校 | 编号 | |||||||||||||||||||||
证明人 | 专技职称 | 行政职务 | 签名 | |||||||||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 | ||||||||||||||||||||||
资格证书 | 任职 资格 | 专业 | 发证时间 | 编号 | ||||||||||||||||||||
证明人 | 专技职称 | 行政职务 | 签名 | |||||||||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 | ||||||||||||||||||||||
聘 任 书 | 首聘 时间 | 截至时间 | 编号 | |||||||||||||||||||||
证明人 | 专技职称 | 行政职务 | 签名 | |||||||||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 | ||||||||||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 | ||||||||||||||||||||||
成果获奖证书 | 证书 份数 | 最高奖励种类 | 颁奖时间 | |||||||||||||||||||||
证明人 | 专技职称 | 行政职务 | 签名 | |||||||||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 | ||||||||||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 | ||||||||||||||||||||||
论文及获奖证书 | 发表 篇数 | 是否符合申报要求 | 获奖篇数 | 论文是否通过网站确认 | ||||||||||||||||||||
证明人 | 专技职称 | 行政职务 | 签名 | |||||||||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 | ||||||||||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 | ||||||||||||||||||||||
其他奖励证书 | 证书 份数 | 最高奖励类别 | 颁奖时间 | |||||||||||||||||||||
证明人 | 专技职称 | 行政职务 | 签名 | |||||||||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 | ||||||||||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 |
工作业绩及工作量表材料 | 份数 | 是否 属实 | 学科 | 编号 | |||||||||||||
证明人 | 专技职称 | 行政职务 | 签名 | ||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 | |||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 | |||||||||||||||
继续教育证书 | 学分审核日期 | 审核结果 | 年 | 年 | 年 | ||||||||||||
证明人 | 专技职称 | 行政职务 | 签名 | ||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 | |||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 | |||||||||||||||
病历材料 | 份数 | 年度 | 学科 | ||||||||||||||
证明人 | 专技职称 | 行政职务 | 签名 | ||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 | |||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 | |||||||||||||||
年度考核材料 | 份数 | 考结 核论 | 年 | 年 | 年 | 年 | 年 | ||||||||||
证明人 | 专技职称 | 行政职务 | 签名 | ||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 | |||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 | |||||||||||||||
业务工作总结 | 页数 | 是否属实 | 是否做 出承诺 | 编号 | |||||||||||||
证明人 | 专技职称 | 行政职务 | 签名 | ||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 | |||||||||||||||
专技职称 | 行政职务 | 签名 | |||||||||||||||
审查意见 推荐部门负责人 | 签名 年 月 日 | ||||||||||||||||
审 核 意 见 单位业务主管领导 | (单位公章) 签名 年 月 日 |
1.姓名、性别、现任职务、任职时间、申报职务、专业(外科>骨外科、内科>传染病学、护理>儿科护理根据专业类别填写)、专业工作年限、是否破格申报由申报人个人填写。
2.学历证书由证明人填写,指定证明人:人力资源专员、档案管理员审核前需对个人信息审核。
3.资格证书、聘任书由证明人填写,指定证明人:人力资源专员、档案管理员
4.成果获奖证书、论文及获奖证书、其他奖励证书、卫生工作量表、业务工作总结由证明人填写,
指定证明人:护理-科室护士长/护理部负责人/分管护理院领导
医技-科室负责人/已取得高级职称的医技人员/分管医技院领导
公卫、医疗-科室负责人/医务科负责人/分管医疗院领导
其他-科室负责人/已取得相应高级职称人员/分管该科室负责人
5.继续教育证书由证明人填写,指定证明人:科教科负责全院审核学分人员/科室负责人/职能科室负责人
6.病历材料由证明人填写,指定证明人:病案室人员/按照学科指定已取得相应高级职称人员/医务科负责人
7.推荐部门审查意见按照专业分类由医务科(公共卫生、临床、中医、中西医、药学、检验)或护理部或财务科(经济类)或院办(信息、工勤、其他)负责审查并填写“经资格审查同意推荐!”部门负责人签字并盖章。
8.单位主管领导审核意见,由分管推荐部门的院领导负责审核并填写“同意(或不同意)推荐部门意见!”分管院领导签字盖单位公章。
其他说明:1.凡是表中涉及“是否”一律填写“是”或“否”;
2.凡是带有编号的项目均由个人提交原件、复印件到职称申报管理人员处审核编号,证明人需在有编号的复印件上签字并留下审查日期,由申报人员负责将审核过的复印件交职称申报管理人员备案。
3.最高奖励种类分为:国家级、省部级、师市级、其他类别;
4.涉及数量的一律填写阿拉伯数字“0,1,2”其他空项填写“无”;
5.整个责任卡必须每项都填全,不得有未填写的项目。
6.证明人的专技职称写“副主任X师”或“无”;行政职务“科主任”无行政职务的写“职员”。
7.签名:签名一定要字迹清晰,不得使用草书,姓名需要能辨识。
8.涉及日期的填写格式“2010-08”;
9.继续教育证书审核结果写“合格”;
10.年度考核对应结果写“称职”“优秀”或按照考核结论填写。