居家养老问卷调查表

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1、您希望自身的养老方式( 

A.家庭养老(由子女或老伴相互照顾 B.机构养老（福利院、养老院等）

C.居家养老（自理兼由养老工作站提供专业服务） D.自我养老

2、您或老伴选择此种养老方式的原因（ ）

A.个人喜好 B.子女工作忙，没时间照顾老人 

C.老人身患疾病，需要专业护理 

D.认为居家养老可以满足需求 

E.经济问题 F.其他

3、您或老伴的健康状况（ ）

A.非常健康，没有疾病 B.有疾病，但生活能自理

C.有疾病，生活半自理 D.生活不能自理

4、请问您有几个子女（ ）

A.无 B.一个

C.两个 D.三个及以上 

5、您现在的居住情况（ ）

A.独居 B.与老伴一起居住

C.与子女一起住 D.与孙子女一起住E.其他

6、您的收入来源（ ）

A.退休工资 B.子女赡养

C.或社会资助 D.其他

7、您希望居家养老提供哪些方面的服务（ ）

A.日常生活照料 B.家政服务 C.陪聊或心理咨询，精神方面慰藉 

D.紧急求助 E.学习教育 F.养生保健 G.健身娱乐 H.其他

8、若您所在的社区或附近的社区/乡村开设了居家养老服务，您是否愿意参与（ ）

A.愿意 B.不愿意 C.无所谓

9、您认为居家养老所产生的费用需更多的从哪里得到补助（ ）

A.社会捐助 B.退休金

C.补贴 D.其他

10、您对此次居家养老援助活动有哪些合理化的建议