(完整版)2019年护理不良事件分类

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2、采集者查对不严格，或将标本张冠李戴，或将标本类型弄错，或将采集的 标本量弄错；

3、采集者在操作过程中违反操作规范，例如违背无菌原则；

4、采集时机、方法、部位、容量不当；

5、标本盒的质量问题；

6、标本保存不当，标本送检不及时。

2、输液操作因素：操作不当，重复使用一次性注射器导致内筒长时间暴露于 空气中，造成细菌、微生物、尘埃及操作人员的手带入微粒污染，以及内外 筒反复摩擦造成注射器本身微粒增加；加药针头穿刺胶塞致橡胶微粒增加； 割锯安瓿后不消毒、掰开及吸取药液手法不正确致使断口处的微粒混入药液 中：静脉注射药物时，通常将注射器直接与头皮针连接，使药液不通过过滤 网直接进入静脉；操作时无菌观念淡漠等。

3、输液环境：一般在夏季气温炎热、空气湿度偏高时，药液易被微生物污染 而引发输液反应。气候塞冷季节，对高龄患者或体质较弱者，也可引发输液 反应，输液时一定要注意环境温度。

4、输注速度：静脉滴注含钾、钙、镁等离子的药物时，如滴速过快，敏感患 者可引起输液反应，对体质较弱或敏感患者一定要控制输液滴速。

5、输液器与注射器质量：不合格的一次性注射器和一次性输液器是造成热原 污染的途径之一，临床上必须使用合格的一次性用品。

6、患者的体质和机能状态：年老体弱和幼儿患者免疫功能低下或不健全，对 细菌内毒素敏感性增强；炎症、发热性疾病或体质虚弱、免度力失调的患者 输液反应发生率较高；由于个体差异，不同患者对细菌内毒素有不同的耐受 阈值

2、血液保存、运输或处理不当：加热复温或在取血途中受到剧烈震荡致使血 液在输入前已发生溶血，输血时在血液中加人其他药物等， 3、受血者自身因

素：受血者患溶血性疾病，多次输血的患者血液中产生白细胞和血小板凝集 抗体，再输血时发生微细凝集导致发热反应。

脉

炎

2、护理人员因素： 护士穿刺技术差， 使血管壁受到机械性刺激产生炎性反应。 输液时的观察不到位，选择输注的静脉血管细小，短时间内反复多次在同一 血管穿刺，输液时未严格执行无菌技术操作规程。

3、药物因素：药液（新鲜血浆）的酸碱度，随着酸性的增加，对静脉的刺激 也随之增加；药物渗透压，低渗或高渗溶液都会增加静脉炎的发生率；药物 的浓度和毒性等。

4、物理因素：环境温度、溶液中不溶性微粒的作用、输液量及输液速度等。

护患纠纷；

护患纠纷：急诊患者多情绪紧张，易激易躁；家属期望值高，护患沟通欠缺；

患方急迫的心情与护士有条不紊的处理形成心理反差；患者多，工作量大。

科

安瓿、针头、体温计等利器

出现拒绝和逃避行为，以至于哭闹挣扎，从而坠床；床挡间隙大，较小的患

手术患者身份及部位识别错误；

2、护士多次交后无记录和签名

3、打包不合理，在器械中混杂有下敷料

4、不同护士清点时机和清点内容上存在差异，标准不一

5、手术途中更换护士，由于交沟通失误使器械下敷料清点出 错

6、腔镜手术转为开放手术时， 医生缺乏协作意识， 清点时间他促， 存在点错、点漏的风险

7、高危急诊手术患者，容易忽视腕带的佩戴和识别，腕带的松动 脱落，手术患者信息相似者；忙碌时的查对不严格