说明：
1.通过入户、电话或拦截调查等形式，随机访谈常住居民。被访谈居民是抽查的基层医疗卫生机构辖区内常住居民，并获得过国家基本公共卫生服务项目提供的服务。
2.了解服务对象对基层医疗卫生机构提供的基本公共卫生服务的综合满意程度。了解服务对象对基本公共卫生服务的知晓情况。
3.将各题选择结果填在“回答”栏中。
4.问卷内容由被访谈居民回答，严禁调查人员代答。
先生/女士：
您好！我是卫生局基本公共卫生服务调查人员。为了了解各地居民对基本公共卫生服务的评价和建议，我们现正在开展调查访问。您是我们随机抽选到的访问对象，您的观点和意见对基本公共卫生服务的改善非常重要。我们将对您提供的信息严格保密，希望能得到您的支持和帮助。
衷心感谢您的支持与合作！
| 问卷序号 | 回答 | |
| 1 | 基础资料 | |
| 1.1 | 地区： 省 市 县/区 村/社区 | — |
| 1.2 | 访谈对象类型 | |
| ①孕产妇 ②儿童家长 ③慢性病患者 ④老年人 | ||
| 1.3 | 姓名（选填） | — |
| 1.4 | 性别 | — |
| 1.5 | 年龄 | — |
| 1.6 | 联系方式/电话（选填） | — |
| 2 | 服务对象知晓情况 | |
| 2.1 | 您知道免费为居民提供基本公共卫生服务吗？ | |
| ①知道 ②不知道 | ||
| 2.2 | 您从什么渠道得知免费为居民提供基本公共卫生服务的？（可多选） | |
| ①报纸 ②电视广播 ③基层医疗卫生机构宣传栏 ④社区宣传栏或告示 ⑤医务人员入户宣传 ⑥宣传单或宣传册 ⑦其他（请注明 ） | ||
| 2.3 | 您获得基本公共卫生服务的种类是哪些（可多选）： | |
| ①建立居民健康档案 ②健康教育 ③孕产妇保健 ④儿童保健 ⑤预防接种 ⑥传染病和突发公共卫生事件报告和处置 ⑦老年人管理 ⑧慢性病管理 | ||
| 2.4 | 您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（多选） | |
| ①健康体检 ②随访 ③宣传健康知识（包括健康教育、生活方式指导等） ④免费基本卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等） | ||
| 3 | 服务对象综合满意度 | |
| 您对您获得的基本公共卫生服务，在以下几方面的评价为： | ||
| 3.1 | 社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度（满分100分） | |
| 3.2 | 社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供基本公共卫生服务的方便程度（满分100分） | |
| 3.3 | 社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病，改善健康的效果（满分100分） | |
| 3.4 | 总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满分100分） | |
| 3.5 | 总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供的基本公共卫生服务的整体改善程度 | |
| ①变得更好 ②变得稍好 ③基本没变化 ④变得稍差 ⑤变得更差 ⑥不清楚 | ||
| 3.6 | 问卷实际得分（满分400分） | |
| 4 | 扩展问题 | |
| 4.1 | 您对社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供基本公共卫生服务的方法有什么想法和建议？ | |
| 4.2 | 您还希望获得哪些基本公共卫生服务？ | |
| 调查员（签字）： 调查时间： | ||
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