重症监护病房(ICU)质量考核标准

  首次病程8小时完成；住院病历

24小时完成;

实行三级医师负责制，主任、教授每周查房一次，主治医师每天查房，住院医师早晚查房,对危重病人随时巡视

  危重病人院内会诊，医师15分钟到位，  10分钟之内对危重病人诊疗处置

紧急有创性诊疗操作有批准授权程序,严格按规定执行并详细填写记录；并严格履行告知谈话、知情同意签字手续.

未履知情告知同意、并双方签字｝，每项扣0.5分.

医护人员熟练操作与使用抢救设备，及时向病人说明诊疗计划：诊疗方案临时改变有决定程序及病人的知情同意；特殊检查：特殊用药及治疗措施得到病人或家属的同意并签字认可;有危重及紧

急意外情况的报告及处理程序、预案、员工教育、演练、科内各类各级人员紧急替代程序及有效联络途径

1)合理使用抗菌素，执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《内蒙古自治区抗菌药物分级管理实施细则》，抗菌药物分级使用，并在病历中有记录。感染病人药敏试验送检率≥50%，并按结果调药，对严重感染的病人临床药师应参加查房及病历讨论。使用抗菌药物，由主治医师以上审批、签字；特殊使用抗菌药物，需具备典型临床用药指征或有针对致病菌的特殊抗菌药物敏感的药敏报告，并具备下列条件之一：经感染科专家、临床药师会诊同意；全院疑难病历讨论同意或建议;临床合理使用抗菌药物监督指导小组有关专家会诊同意使用。同时需高级任职医师的科主任签字。紧急情况医师可以越权使用一天.加强围手术期抗菌药物预防应用的管理,对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，参照卫生部《常见手术预防用抗菌药表》，选择抗菌药物。严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，应

参照药敏实验结果应用。除泌尿和消化系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。

2)有用药后的观察制度

有反馈程序及执行情况记录；监测、观察药物不良反应报告.  有用药差错登记、报告、处理制度、程序及相关记录

3)麻醉、抗精神药品按《品临床应用指导原则》和《精神药品临廉应用指导原贝fj》。4）病房内的药品存放、使用符合要求、急救药品配备齐全，并有检查记录。

5)执行《处方管理办法》加强处方规范化管理，医嘱处方书写规范、内容一致；实行药品通用名处方，检索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。

无反馈程序及执行情况记录，扣0。5分.无监测、观察药物不良反应报告,扣0.5分。无用药差错登记、报告、处理制度及程序相关记录，扣0.5分。

 处方未按颜色分类扣0.5分，处方项目填写不完整1张扣0。1分，未按通用名书写处方1张扣0.5分，发现不合理用药处方1张扣1分.

抽查使用麻醉、精神药品病例,未按药物适应症、用药剂量使用者1例扣0。2分。   

  发现药品存放不符合要求扣0。5分急救药品缺1种扣0。2分，无记录扣0.5分

 医嘱、处方书写不规范每处扣0.1'分；内容不一致、扣0。5分／次。

特殊医技检查项目、上级医师签名；检查项目合理性：临床检验、影像检查、电生理、病理检查,收到检查结果后要及时作出明确诊断、调整治疗计划、作分析记录。

医生、护士知晓本专业常用药物信息；对某些易发生不良反应的药物（细胞毒化疗药物等)在使用前要向病人进行充分说明与告知，相关内容记入病历。  

医、护对病人进行必要的服药告知

与指导.

 医生、护士不知晓本专业常用物信息扣0。5分；对某些易发生：良反应的药物(细胞毒化疗药物等）在使用前未向病人进行充分一明与告知，相关内容记入病历者0。5分；。

 医、护未对病人进行必要的服告知与指导每次扣0。5分。

各类检查单必须认真填写出，不得缺项。打印报告单不得缺项，包括诊断及签字

  科室管理依照国家的法律、法规

及医院的各项管理制度、操作规范及质量管理流程执行。医疗.

发现院内感染病例及时书面上报感染管理科.      

 本院医师借阅病历必须按期归 还；科室借阅病历必须妥善保管按期归还:      

进行有效的医患沟通，有沟  通记录（每份病历必须有四次以 上有实质内容的沟通记录）

首诊医生对患者全面负责,严 禁推委，贻误病情

临床用血必须执行医务处审批。