表B.4 单元工程质量检验评定表
编号：
| 工程名称 | 单元工程 | 防渗管道 | |||||||
| 施工单位 | 施工日期 | 自 年 月 日至 年 月 日 | |||||||
| 单元工程数量 | m | 评定日期 | 年 月 日 | ||||||
| 序号 | 工序质量项目 | 检测数量 | 质量等级 | 备注 | |||||
| 合格数量 | 其中优良数量 | ||||||||
| 1 | 测量放线 | ||||||||
| 2 | 土方开挖 | ||||||||
| 3 | 管道铺设 | ||||||||
| 4 | 闭水试验 | ||||||||
| 5 | 砼墩 | ||||||||
| 6 | 土方回填 | ||||||||
| 7 | |||||||||
| 8 | |||||||||
| 9 | |||||||||
| 10 | |||||||||
| 11 | |||||||||
| 12 | |||||||||
| 13 | |||||||||
| 合计 | |||||||||
| 其中 隐蔽工程、关键部位 | |||||||||
| 1.工序质量项目 个，全部合格；其中优良工程__ 个，优良率 %，隐蔽工程、关键部位合格率___% | |||||||||
| 2.施工质量控制机检验资料是否齐全：齐全 | |||||||||
| 3.质量事故及质量缺陷处理情况：无 | |||||||||
| 单元工程质量评定 | 施工单位 自检结果 | 工序质量项目评定全部合格，优良率达到_100__%，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。 技术负责人：（签字盖公章） 日 期： | 自评意见： | ||||||
| 单元工程质量等级： | |||||||||
| 监理单位抽检意见 | 抽检结果与自检结果□相符/□不相符； □同意/□不同意验收。 监理工程师：（签字盖公章） 日 期： | 复核意见： | |||||||
| 单元工程质量等级： | |||||||||
工程名称： 编号：
| 单位工程名称 | 输水工程 | 单元工程量 | m | ||
| 分部工程名称 | 管道 | 施工单位 | |||
| 单元工程名称 | 防渗管道 | 检验日期 | 年 月 日 | ||
| 工 程 附 图 | 附 图 说 明 | ||||
内容：防渗管道 m。 放线方法：水准仪测量，石灰粉定位。 | |||||
| 施工单位检查意见： | 监理单位验收结论： | 村民监督小组验收结论： | |||
施工单位（章）： 项目经理： 日 期： | 项目监理机构（章）： 监理工程师： 日 期： | 村委会（章）： 村民监督小组： 日 期： | |||
工程名称： 编号：
| 单位工程名称 | 输水工程 | 单元工程量 | m | ||||||
| 分部工程名称 | 管道 | 施工单位 | |||||||
| 单元工程名称 | 防渗管道 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||||
| 项次 | 检查项目 | 质量标准或设计值 | 检验记录或实测值 | ||||||
| 1 | 管路轴线位置 | 设计位置 | |||||||
| 2 | 深 | ||||||||
| 底宽 | |||||||||
| 平整度 | ±30mm | ||||||||
| 3 | 管道底部清理整平 | 无乱石、湿陷性土质已处理 | |||||||
| 4 | 开挖土料堆放 | 堆放于管槽一侧 | |||||||
| 5 | |||||||||
| 6 | |||||||||
| 检测结果 | 共检测 4 点，其中合格 4 点，合格率 100 % | ||||||||
| 施工单位自检评定意见 | 监理单位验收结论 | 村民监督小组验收结论 | |||||||
施工单位（章）： 项目经理： 日 期： | 项目监理机构（章）： 监理工程师： 日 期： | 村委会（章）： 村民监督小组： 日 期： | |||||||
工程名称： 编号：
| 单位工程名称 | 输水工程 | 单元工程量 | m | |||||
| 分部工程名称 | 管道 | 施工单位 | ||||||
| 单元工程名称 | 防渗管道 | 检验日期 | 年 月 日 | |||||
| 项次 | 检查项目 | 质量标准或设计值 | 检验记录或实测值 | |||||
| 1 | 材料的规格、型号 | 设计值 | ||||||
| 2 | 管路平面位置 | ±2cm | ||||||
| 3 | 出水口位置 | 间距 米 | ||||||
| 4 | 立管垂直度 | 垂直地面 | ||||||
| 5 | 管道安装连接 | 牢固 | ||||||
| 6 | 三通、弯头等管件安装 | 1-1.5D | ||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 备注 | ||||||||
| 施工单位自检评定意见 | 监理单位验收结论 | 村民监督小组验收结论 | ||||||
施工单位（章）： 项目经理： 日 期： | 项目监理机构（章）： 监理工程师： 日 期： | 村委会（章）： 村民监督小组： 日 期： | ||||||
工程名称： 编号：
| 单位工程名称 | 输水工程 | 单元工程量 | m | ||||
| 分部工程名称 | 管道 | 施工单位 | |||||
| 单元工程名称 | 防渗管道 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||
| 试验 说明 | 试验目的 | 系统无渗漏 | |||||
| 试验项目 | 管件、管道各接头处 | ||||||
| 试验方法 | 向管内注满水 | ||||||
| 试验时间 | 24小时 | ||||||
| 试验 结果 | 无渗漏 | ||||||
结 论 意 见 | |||||||
施工单位（章）： 项目经理： 日 期： | 项目监理机构（章）： 监理工程师： 日 期： | 村委会（章）： 村民监督小组： 日 期： | |||||
工程名称： 编号：
| 单位工程名称 | 输水工程 | 单元工程量 | m | |||||
| 分部工程名称 | 管道 | 施工单位 | ||||||
| 单元工程名称 | 防渗管道 | 检验日期 | 年 月 日 | |||||
| 项次 | 检查项目 | 质量标准或设计值 | 检验记录或实测值 | |||||
| 1 | 砼墩位置 | 三通及弯头处 | ||||||
| 2 | 砼墩尺寸 | 长 | ||||||
| 宽 | ||||||||
| 高 | ||||||||
| 3 | 底部清理整平 | 无乱石、湿陷性土质已处理 | ||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 备 注 | ||||||||
| 施工单位自检评定意见 | 监理单位验收结论 | 村民监督小组验收结论 | ||||||
施工单位（章）： 项目经理： 日 期： | 项目监理机构（章）： 监理工程师： 日 期： | 村委会（章）： 村民监督小组： 日 期： | ||||||
工程名称： 编号：
| 单位工程名称 | 输水工程 | 单元工程量 | m | ||||
| 分部工程名称 | 管道 | 施工单位 | |||||
| 单元工程名称 | 防渗管道 | 检验日期 | 年 月 日 | ||||
| 项次 | 检查项目 | 质量标准或设计值 | 检验记录或实测值 | ||||
| 1 | 回填土料 | 均匀、无杂物，管壁四周10cm以内无直径大于5cm的土块 | |||||
| 2 | 槽内杂物积水清理 | 无杂物、无积水 | |||||
| 3 | 回填高程 | 机械回填标高允许偏差±3cm,人工回填标高允许偏差±2cm | |||||
| 4 | 场地清理 | 回填后，场地平整，无废弃物 | |||||
| 5 | |||||||
| 6 | |||||||
| 7 | |||||||
| 8 | |||||||
| 施工单位检查意见： | 监理单位验收结论： | 村民监督小组验收结论： | |||||
施工单位（章）： 项目经理： 日 期： | 项目监理机构（章）： 监理工程师： 日 期： | 村委会（章）： 村民监督小组： 日 期： | |||||
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